In der Krankenzusatzversicherung der ARAG gilt folgendes für Ergänzungstarife für GKV-versicherte Kinder/Jugendliche Tarif BJunior, KJunior:
Tarif BJunior, KJunior:
Ergänzungstarife für GKV-versicherte Kinder/Jugendliche
1. Allgemeines
Versicherungsfähig nach diesen Tarifen sind Kinder/Jugendliche, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.
Eine Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior ist dabei nur für Kinder/Jugendliche möglich, die
a) leibliche oder adoptierte Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
b) mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.
Die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior endet für die jeweilige versicherte Person mit Ablauf des Kalenderjahres, in welchem diese das 20. Lebensjahr vollendet.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Zeitraum zugerechnet, in dem sie angefallen sind, das heißt, in dem z.B. die Heilbehandlung erfolgte bzw. die Arzneiund Verbandmittel bezogen wurden.
2. Leistungen
Sofern die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, ist sie von Behandelnden mit Kassenzulassung durchzuführen und über die GKV abzurechnen. Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.
Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen.
Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV.
A) Behandlungen durch Heilpraktiker (nur Tarif KJunior)
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Leistungen des Heilpraktikers im Rahmen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) bis zum jeweiligen Höchstsatz. Ferner sind erstattungsfähig die vom Heilpraktiker im Rahmen dieser Behandlungen verordneten Arzneiund Verbandmittel und in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen:
• Eingehende Untersuchung
• Beratung
• Homöopathie
• Pflanzenheilkunde
• Akupunktur bei Schmerzen
• Eigenblutinjektionen
• Osteopathie
B) Vorsorgeuntersuchungen
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung von Krankheiten im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ):
• U6a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U6 im 15.–18. Lebensmonat
• U9a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 8. Lebensjahr
• U9b: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 10. Lebensjahr
• J1a: Wiederholung der Jugendlichenvorsorgeuntersuchung J1 im 14.–16. Lebensjahr
• Sprachentwicklungstest: einmalige Früherkennungsuntersuchung im 36.–42. Lebensmonat
• Schielvorsorge: einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder bis zum Vorschulalter
C) Sehhilfen
Erstattung der auch nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden erstattungsfähigen Restkosten für Sehhilfen (Brillen einschließlich Gläser, Kontaktlinsen).
D) Rooming In
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson, wenn diese neben einer nach Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Person, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat stationär aufgenommen wird und hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.
Für Kinder bis zum Ende des Vorschulalters erfolgt keine Leistung aus Tarif BJunior bzw. KJunior.*
* Hinweis zum Rooming In:
Gemäß Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung liegt bei Kindern bis zum Ende des Vorschulalters eine generelle Indikation für die Mitaufnahme einer Begleitperson vor, so dass diese Leistung gemäß den Regelungen des Sozialgesetzbuches von der GKV übernommen wird.
E) Krankentagegeld als Ergänzung des Kinderkrankengeldes der GKV
Das Krankentagegeld wird in Höhe von 15 Euro für jeden Tag geleistet, für den für eine versicherte Person die Leistung eines Kinderkrankengeldes der GKV erfolgt. Zur Geltendmachung dieses Leistungsanspruches muss ein Beleg der gesetzlichen Krankenkasse vorgelegt werden, der Auskunft über die Anzahl der Krankheitstage gibt, für die Kinderkrankengeld von Seiten der GKV geleistet wurde. Ohne Leistung des Kinderkrankengeldes der GKV entfällt auch eine Erstattung nach Tarif BJunior bzw. KJunior.
F) Zahn: Fissurenversiegelung, Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie
(Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie nur Tarif KJunior)
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für folgende medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen (Zahnbehandlung und Kieferorthopädie) im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ):
• Fissurenversiegelung an Zähnen, die nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.
• Kunststofffüllungen
• Zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen), die in unmittelbarem Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer Einstufung in KIG 3, 4 oder 5* erbracht werden, wenn für diese Mehrleistungen kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. Für diese Mehrleistungen ist die tarifliche Gesamterstattung während der gesamten Vertragslaufzeit des Tarifs KJunior auf 1.000 Euro begrenzt.
* Hinweis zur Kieferorthopädie:
Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahnund Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV (ausgenommen für Mehrleistungen).
G) Geburtsnahe Leistungen
Erstattungsfähig sind folgende Kursgebühren (ein Kurs je versichertes Kind):
• Teilnahme an einem PEKiP-Kurs für Kinder bis zum Ende des 1. Lebensjahres.
• Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs für Männer. Die Kursgebühren sind abweichend von § 2 Teil I der AVB erstattungsfähig, wenn innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt eines gemäß Ziffer 1. versicherungsfähigen Kindes der Antrag auf Versicherungsschutz rückwirkend ab Geburt gestellt wird.
3. Erstattung
Die unter Ziffer 2. A) bis 2. G) genannten Leistungen werden nach folgenden Prozentsätzen erstattet. Die Höhe der tariflichen Leistung ist dabei für alle in dem Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Personen zusammen auf die folgenden Eurobeträge begrenzt:
(Tabelle mit Leistungsbereichen, Prozentsätzen und Eurobegrenzungen je 24 Monate oder 12 Monate)
4. Optionsrecht
Mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet, endet die Versicherung bzgl. der betroffenen Person. Der Versicherungsnehmer kann für die betroffene versicherte Person beantragen, den Tarif BJunior bzw. KJunior ohne Gesundheitsprüfung in unmittelbarem Anschluss in den Tarif Z90Bonus umzustellen, sofern für diese Person Versicherungsfähigkeit für den Tarif Z90Bonus besteht.
Für den Tarif Z90Bonus gelten bei Umstellung aus dem Optionsrecht folgende Regelungen:
a) Entfall der Wartezeiten
b) Die summenmäßigen Begrenzungen des Tarifs Z90Bonus gelten ab Umstellungszeitpunkt.
c) Zum Umstellungszeitpunkt bereits laufende, angeratene oder beabsichtigte kieferorthopädische Maßnahmen sind nicht im Versicherungsschutz des Tarifs Z90Bonus enthalten.
Will der Versicherungsnehmer von seinem Optionsrecht Gebrauch machen, muss die Umstellung spätestens innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung des Tarifs BJunior bzw. KJunior in Textform beantragt werden. Sie wird dann zum 1.1. des Kalenderjahres wirksam, in dem die betroffene versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet.
Das Optionsrecht kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die betroffene versicherte Person zum Umstellungszeitpunkt bereits 24 Monate in einem der Tarife BJunior/KJunior versichert gewesen ist.
5. Ergänzende Tarifbestimmungen
Abweichend von § 2 Teil I (2) der AVB gilt:
Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tag der Geburt für die zu versichernde Person Versicherungsfähigkeit besteht, die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior mindestens drei Monate beim Versicherer bestand und die Anmeldung zur Versicherung in den bestehenden Tarif spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt.
Abweichend von § 4a Teil I (2) der AVB wird die Versicherung nach Art der Schadenversicherung betrieben, insbesondere wird für Verträge nach diesem Tarif keine Alterungsrückstellung gebildet.
Ferner wird abweichend zu § 4a Teil II der AVB pro Vertrag unabhängig vom Alter und der Anzahl der versicherten Personen für alle in dem Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Kinder/Jugendlichen ein gemeinsamer Beitrag erhoben.
Ergänzend zu § 19 Teil II (1) der AVB gilt:
Bei Wegfall der unter Ziffer 1 Satz 2 dargestellten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung nach Tarif BJunior bzw. KJunior zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versicherungsfähigkeit innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen. Unterbleibt diese Anzeige, leistet der Versicherer auch für laufende Versicherungsfälle nur bis zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt.
6. Anpassung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen von § 18 Teil I (1) der AVB berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen. Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.
Dokumentversion: 2025.01
Tarif BJunior, KJunior:
Ergänzungstarife für GKV-versicherte Kinder/Jugendliche
1. Allgemeines
Versicherungsfähig nach diesen Tarifen sind Kinder/Jugendliche, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.
Eine Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior ist dabei nur für Kinder/Jugendliche möglich, die
a) leibliche oder adoptierte Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
b) mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.
Die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior endet für die jeweilige versicherte Person mit Ablauf des Kalenderjahres, in welchem diese das 20. Lebensjahr vollendet.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Zeitraum zugerechnet, in dem sie angefallen sind, das heißt, in dem z.B. die Heilbehandlung erfolgte bzw. die Arzneiund Verbandmittel bezogen wurden.
2. Leistungen
Sofern die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, ist sie von Behandelnden mit Kassenzulassung durchzuführen und über die GKV abzurechnen. Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.
Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen.
Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV.
A) Behandlungen durch Heilpraktiker (nur Tarif KJunior)
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Leistungen des Heilpraktikers im Rahmen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) bis zum jeweiligen Höchstsatz. Ferner sind erstattungsfähig die vom Heilpraktiker im Rahmen dieser Behandlungen verordneten Arzneiund Verbandmittel und in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen:
• Eingehende Untersuchung
• Beratung
• Homöopathie
• Pflanzenheilkunde
• Akupunktur bei Schmerzen
• Eigenblutinjektionen
• Osteopathie
B) Vorsorgeuntersuchungen
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung von Krankheiten im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ):
• U6a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U6 im 15.–18. Lebensmonat
• U9a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 8. Lebensjahr
• U9b: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 10. Lebensjahr
• J1a: Wiederholung der Jugendlichenvorsorgeuntersuchung J1 im 14.–16. Lebensjahr
• Sprachentwicklungstest: einmalige Früherkennungsuntersuchung im 36.–42. Lebensmonat
• Schielvorsorge: einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder bis zum Vorschulalter
C) Sehhilfen
Erstattung der auch nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden erstattungsfähigen Restkosten für Sehhilfen (Brillen einschließlich Gläser, Kontaktlinsen).
D) Rooming In
Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson, wenn diese neben einer nach Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Person, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat stationär aufgenommen wird und hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.
Für Kinder bis zum Ende des Vorschulalters erfolgt keine Leistung aus Tarif BJunior bzw. KJunior.*
* Hinweis zum Rooming In:
Gemäß Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung liegt bei Kindern bis zum Ende des Vorschulalters eine generelle Indikation für die Mitaufnahme einer Begleitperson vor, so dass diese Leistung gemäß den Regelungen des Sozialgesetzbuches von der GKV übernommen wird.
E) Krankentagegeld als Ergänzung des Kinderkrankengeldes der GKV
Das Krankentagegeld wird in Höhe von 15 Euro für jeden Tag geleistet, für den für eine versicherte Person die Leistung eines Kinderkrankengeldes der GKV erfolgt. Zur Geltendmachung dieses Leistungsanspruches muss ein Beleg der gesetzlichen Krankenkasse vorgelegt werden, der Auskunft über die Anzahl der Krankheitstage gibt, für die Kinderkrankengeld von Seiten der GKV geleistet wurde. Ohne Leistung des Kinderkrankengeldes der GKV entfällt auch eine Erstattung nach Tarif BJunior bzw. KJunior.
F) Zahn: Fissurenversiegelung, Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie
(Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie nur Tarif KJunior)
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für folgende medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen (Zahnbehandlung und Kieferorthopädie) im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ):
• Fissurenversiegelung an Zähnen, die nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.
• Kunststofffüllungen
• Zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen), die in unmittelbarem Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer Einstufung in KIG 3, 4 oder 5* erbracht werden, wenn für diese Mehrleistungen kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. Für diese Mehrleistungen ist die tarifliche Gesamterstattung während der gesamten Vertragslaufzeit des Tarifs KJunior auf 1.000 Euro begrenzt.
* Hinweis zur Kieferorthopädie:
Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahnund Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV (ausgenommen für Mehrleistungen).
G) Geburtsnahe Leistungen
Erstattungsfähig sind folgende Kursgebühren (ein Kurs je versichertes Kind):
• Teilnahme an einem PEKiP-Kurs für Kinder bis zum Ende des 1. Lebensjahres.
• Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs für Männer. Die Kursgebühren sind abweichend von § 2 Teil I der AVB erstattungsfähig, wenn innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt eines gemäß Ziffer 1. versicherungsfähigen Kindes der Antrag auf Versicherungsschutz rückwirkend ab Geburt gestellt wird.
3. Erstattung
Die unter Ziffer 2. A) bis 2. G) genannten Leistungen werden nach folgenden Prozentsätzen erstattet. Die Höhe der tariflichen Leistung ist dabei für alle in dem Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Personen zusammen auf die folgenden Eurobeträge begrenzt:
(Tabelle mit Leistungsbereichen, Prozentsätzen und Eurobegrenzungen je 24 Monate oder 12 Monate)
4. Optionsrecht
Mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet, endet die Versicherung bzgl. der betroffenen Person. Der Versicherungsnehmer kann für die betroffene versicherte Person beantragen, den Tarif BJunior bzw. KJunior ohne Gesundheitsprüfung in unmittelbarem Anschluss in den Tarif Z90Bonus umzustellen, sofern für diese Person Versicherungsfähigkeit für den Tarif Z90Bonus besteht.
Für den Tarif Z90Bonus gelten bei Umstellung aus dem Optionsrecht folgende Regelungen:
a) Entfall der Wartezeiten
b) Die summenmäßigen Begrenzungen des Tarifs Z90Bonus gelten ab Umstellungszeitpunkt.
c) Zum Umstellungszeitpunkt bereits laufende, angeratene oder beabsichtigte kieferorthopädische Maßnahmen sind nicht im Versicherungsschutz des Tarifs Z90Bonus enthalten.
Will der Versicherungsnehmer von seinem Optionsrecht Gebrauch machen, muss die Umstellung spätestens innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung des Tarifs BJunior bzw. KJunior in Textform beantragt werden. Sie wird dann zum 1.1. des Kalenderjahres wirksam, in dem die betroffene versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet.
Das Optionsrecht kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die betroffene versicherte Person zum Umstellungszeitpunkt bereits 24 Monate in einem der Tarife BJunior/KJunior versichert gewesen ist.
5. Ergänzende Tarifbestimmungen
Abweichend von § 2 Teil I (2) der AVB gilt:
Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tag der Geburt für die zu versichernde Person Versicherungsfähigkeit besteht, die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior mindestens drei Monate beim Versicherer bestand und die Anmeldung zur Versicherung in den bestehenden Tarif spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt.
Abweichend von § 4a Teil I (2) der AVB wird die Versicherung nach Art der Schadenversicherung betrieben, insbesondere wird für Verträge nach diesem Tarif keine Alterungsrückstellung gebildet.
Ferner wird abweichend zu § 4a Teil II der AVB pro Vertrag unabhängig vom Alter und der Anzahl der versicherten Personen für alle in dem Tarif BJunior bzw. KJunior versicherten Kinder/Jugendlichen ein gemeinsamer Beitrag erhoben.
Ergänzend zu § 19 Teil II (1) der AVB gilt:
Bei Wegfall der unter Ziffer 1 Satz 2 dargestellten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung nach Tarif BJunior bzw. KJunior zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versicherungsfähigkeit innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen. Unterbleibt diese Anzeige, leistet der Versicherer auch für laufende Versicherungsfälle nur bis zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt.
6. Anpassung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen von § 18 Teil I (1) der AVB berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen. Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.
Dokumentversion: 2025.01