In der Krankenzusatzversicherung der ARAG gilt folgendes für Krankenhauskosten-Zusatzversicherung Tarif MedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S:
Tarif MedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S:
Krankenhauskosten-Zusatzversicherung
1. Allgemeines
Versicherungsfähig nach den Tarifen MedKlinik 1-Bett S (MK1S) und MedKlinik 2-Bett S (MK2S) sind Personen, die Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben, bis zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie das 44. Lebensjahr vollenden.
Im Anschluss daran ist gemäß Ziffer 4 eine Weiterversicherung in Tarif MedKlinik 1-Bett L (MK1L) bzw. MedKlinik 2-Bett L (MK2L) möglich solange für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen der GKV besteht.
2. Leistungen
Erstattungsfähig sind ausschließlich Aufwendungen für die unter Buchstabe a) bis j) beschriebenen Leistungen bei Heilbehandlung im Krankenhaus. Im Folgenden gelten als stationäre Heilbehandlung sowohl vollstationäre als auch teilstationäre Behandlungen.
Sofern ein Anspruch auf Leistungen der GKV oder anderer Kostenträger, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung besteht, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Die Beihilfe gilt nicht als anderer Kostenträger.
Eventuell bestehende Selbstbehalte durch einen mit der GKV vereinbarten Wahltarif gelten dabei als Vorleistung der GKV und sind nicht erstattungsfähig.
Nicht erstattungsfähig sind die von der GKV verlangten gesetzlichen Zuzahlungen mit Ausnahme der unter Buchstabe i) aufgeführten Leistung.
Übernimmt die GKV die Allgemeinen Krankenhausleistungen, so erkennt der Versicherer die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung an.
Stationäre Anschlussheilbehandlungen, für die die GKV Kostenträger ist, sind nur dann vom Versicherungsschutz umfasst, wenn sie die Voraussetzungen des § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 1) Buchstabe e) der AVB erfüllen.
Nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind:
• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 der AVB stationäre Anschlussheilbehandlungen anderer Kostenträger als der GKV, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung sowie
• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 2 der AVB sonstige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Kurund Sanatoriumsbehandlungen.
a) Privatärztliche Behandlung
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare privatärztliche Leistungen (Wahlarzt, Belegarzt) im Rahmen einer stationären Heilbehandlung. Bei Vorliegen einer wirksamen individuellen Honorarvereinbarung werden die Kosten auch über die Höchstsätze der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattet.
b) Gesondert berechenbare Unterbringung
MedKlinik 1-Bett S:
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Einoder Zweibettzimmer.
Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer erstattungsfähig, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.
MedKlinik 2-Bett S:
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Zweibettzimmer. Bei gesondert berechenbarer Unterbringung im Einbettzimmer werden die Kosten erstattet, die bei Unterbringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer bis zur Höhe der Kosten erstattungsfähig, die für die Unterbringung im Zweibettzimmer angefallen wären, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung ebenfalls Aufwendungen für die mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgestimmten, gesondert berechenbaren Komfortelemente, wie zum Beispiel vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung, Bereitstellungsgebühren für TV/Radio, Telefon und Internet.
c) Rooming-In
Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer erwachsenen Begleitperson bei stationärer Heilbehandlung eines nach diesen Tarifen versicherten Kindes sind erstattungsfähig, sofern das Kind zu Beginn des Krankenhausaufenthalts das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In diesem Fall wird die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson anerkannt.
d) Ambulante Operationen
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für ambulant durchgeführte, stationsersetzende Operationen im Krankenhaus.
Als stationsersetzend gelten die zum jeweiligen Zeitpunkt im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) nach § 115b Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V siehe Gesetzesanhang) als Kategorie 2 gekennzeichneten Operationen.
e) Vorund nachstationäre Behandlung
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für vorund nachstationäre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a des SGB V (siehe Gesetzesanhang).
f) Aufnahmeund Abschlussuntersuchung
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen für jeweils eine ambulante Aufnahmeund Abschlussuntersuchung, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
• die Aufnahmeuntersuchung wird innerhalb von sieben Tagen vor Beginn der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) und die Abschlussuntersuchung innerhalb von 14 Tagen nach Ende der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten, stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) durchgeführt und
• die Aufnahmebzw. Abschlussuntersuchung wird von einem Arzt oder dessen Vertreter durchgeführt, der entweder behandelnder Wahloder Belegarzt der versicherten Person während des Krankenhaus-Aufenthaltes oder behandelnder Arzt der versicherten Person bei der ambulanten stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d) ist.
g) Differenzkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Mehrkosten für Allgemeine Krankenhausleistungen, die dadurch entstehen, dass vom Versicherten ein anderes als in der Einweisung genanntes Krankenhaus, aufgesucht wird und die GKV ihre Leistung aus diesem Grund kürzt.
Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnet.
Sofern das aufgesuchte Krankenhaus nicht nach dem KHEntgG oder der BPflV abrechnet, z.B. weil es sich um eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag mit der GKV handelt, so erfolgt keine Leistung für Allgemeine Krankenhausleistungen aus Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S.
h) Wunschverlegung
Erstattungsfähig sind einmalig pro Versicherungsfall Aufwendungen für die Verlegung innerhalb Deutschlands in ein anderes Krankenhaus. Die Aufwendungen für die Verlegung sind erstattungsfähig, wenn
• es sich bei der stationären Heilbehandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt,
• das Zielkrankenhaus mindestens 50 km vom Ursprungskrankenhaus entfernt ist,
• die vollstationäre Heilbehandlung nach der Verlegung voraussichtlich noch mindestens sieben Tage andauern wird,
• die GKV die Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen im Zielkrankenhaus übernimmt,
• der Verlegung keine medizinischen Gründe entgegen stehen und
• die Verlegung vom Versicherer organisiert wird.
i) Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei Krankenfahrten und Krankentransporten
Erstattungsfähig ist die gesetzliche Zuzahlung für Krankenfahrten und -transporte zu und von einer stationären Heilbehandlung bzw. einer ambulanten, stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d).
j) Ersatz-Krankenhaustagegeld (Ersatz-KHT)
Werden bei einer stationären Heilbehandlung versicherte Leistungen nicht in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers als jeweilige Ersatzleistung ein Ersatz-KHT geleistet.
Die Ersatzleistungen werden für jeden Tag der stationären Heilbehandlung erbracht und können auch nebeneinander in Anspruch genommen werden.
MedKlinik 1-Bett S:
Voraussetzung Erwachsene* Kinder/Jugendliche
bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen in € je Krankenhaustag 40 20
bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts in € je Krankenhaustag 40 20
* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.
MedKlinik 2-Bett S:
Voraussetzung Erwachsene* Kinder/Jugendliche
bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen in € je Krankenhaustag 30 15
bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts in € je Krankenhaustag 40 20
* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.
Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Dauer einer stationären Anschlussheilbehandlung.
Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und von Komfortelementen, sofern es sich um eine Fallkonstellation handelt, in der keine gesonderte Berechnung für die Unterbringung durch das Krankenhaus vorgesehen ist, zum Beispiel:
• bei Unterbringung auf der Intensivoder Säuglingsstation,
• bei Unterbringung auf einer Station, auf der das Zweibettzimmer bzw. das Einbettzimmer Regelleistung ist,
• bei teilstationärer Behandlung in einer Tagesklinik.
3. Beiträge
Abweichend von § 4a Teil I Absatz 2 der AVB wird die Versicherung nach Art der Schadenversicherung betrieben, insbesondere wird für Verträge nach diesen Tarifen keine Alterungsrückstellung gebildet.
Gemäß § 4a Teil II Absatz 1 Ziffer 2 der AVB zahlen Kinder ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Beitrag für Jugendliche; Jugendliche zahlen ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 21. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Erwachsenenbeitrag des Alters 21.
Ergänzend hierzu bestimmt sich der Beitrag für Erwachsene ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 31. Lebensjahr vollenden, nach dem Beitrag, der im jeweiligen Kalenderjahr dem Neuzugangsbeitrag ihres tariflichen Lebensalters entspricht.
Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.
Die Möglichkeit einer Beitragsanpassung nach § 4b der AVB bleibt unberührt.
4. Umstellung und Befristung
a) Auf Antrag des Versicherungsnehmers sind jeweils zum nächsten Monatsersten folgende Umstellungen ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten möglich:
• von Tarif MedKlinik 1-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 1-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden,
• von Tarif MedKlinik 2-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 2-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden.
b) Die Versicherung nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S endet spätestens mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet. Es erfolgt im direkten Anschluss eine Umstellung in die leistungsgleichen Tarife MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L, in denen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die Umstellung erfolgt ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten. Der Versicherungsnehmer wird mindestens einen Monat vor dem Umstellungszeitpunkt über die Umstellung vom Versicherer schriftlich informiert.
Der Versicherungsnehmer hat folgende Rechte:
1. Widerspruchsrecht
Der Versicherungsnehmer hat das Recht, der Umstellung für die betroffene versicherte Person bis zum Umstellungszeitpunkt in Textform (z. B. per E-Mail oder Brief) zu widersprechen. Wenn der Versicherungsnehmer der Umstellung nicht bis zum Umstellungszeitpunkt widerspricht, gilt dies als Zustimmung zur Umstellung.
Im Falle eines fristgemäßen Widerspruchs endet der Vertrag nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet.
Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, so hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L im eigenen Namen fortzuführen, sofern der Fortsetzungswunsch innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt in Textform beim Versicherer erklärt wird.
2. Sonderkündigungsrecht
Bei nicht erfolgtem Widerspruch nach 1. hat der Versicherungsnehmer in Anlehnung an § 19 Teil I Absatz 4 der AVB das Recht, den Vertrag für die betroffene versicherte Person innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt rückwirkend zum Umstellungszeitpunkt in Textform zu kündigen.
Sind Versicherungsnehmer und die versicherte Person nicht identisch, hat der Versicherungsnehmer die Pflicht, die versicherte Person über eine erfolgte Kündigung zu informieren. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Erfüllung dieser Pflicht dem Versicherer nachweist.
In diesem Fall hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt im eigenen Namen nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L fortzuführen, sofern sie dies innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung in Textform beim Versicherer beantragt.
Voraussetzung für die Umstellung nach Buchstabe a) oder b) ist, dass für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen aus der GKV besteht.
Zum Zeitpunkt der Umstellung nach Buchstabe a) oder b) wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z.B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z.B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.
5. Option auf Umstellung des Versicherungsschutzes
Zu Beginn (1. Januar) des dritten und erneut zu Beginn des sechsten Versicherungsjahres* in Tarif MedKlinik 2-Bett S hat der Versicherungsnehmer das Recht, für die betreffende versicherte Person den Versicherungsschutz in den Tarif MedKlinik 1-Bett S ohne erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeiten umzustellen, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
• die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S hat ununterbrochen zwei bzw. fünf Versicherungsjahre* für die betroffene versicherte Person bestanden, wobei
die Zeiten einer unmittelbaren Vorversicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett L angerechnet werden sowie
die Zeiten einer Anwartschaftsversicherung die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S sowie MedKlinik 2-Bett L nicht unterbrechen;
• die Versicherungsfähigkeit ist zum Umstellungszeitpunkt gegeben;
• der Antrag auf Umstellung muss vor Beginn des dritten bzw. des sechsten Versicherungsjahres* in Textform beim Versicherer eingegangen sein.
* Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Das zweite und jedes weitere Versicherungsjahr fällt mit dem Kalenderjahr zusammen.
Zum Zeitpunkt der Umstellung wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.
Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z.B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z.B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.
6. Ergänzende Tarifbestimmungen
Abweichend von § 3 Teil I Absatz 2 und 6 der AVB entfällt bei den Tarifen MedKlinik 1-Bett S und MedKlinik 2-Bett S für die betreffende versicherte Person die allgemeine Wartezeit.
Die besonderen Wartezeiten gemäß § 3 Teil I Absatz 3 der AVB bleiben unberührt.
Auch bei Vertragsänderungen gelten die besonderen Wartezeiten gemäß § 3 Teil I Absatz 6.
Dokumentversion: 2025.01
Tarif MedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S:
Krankenhauskosten-Zusatzversicherung
1. Allgemeines
Versicherungsfähig nach den Tarifen MedKlinik 1-Bett S (MK1S) und MedKlinik 2-Bett S (MK2S) sind Personen, die Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben, bis zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie das 44. Lebensjahr vollenden.
Im Anschluss daran ist gemäß Ziffer 4 eine Weiterversicherung in Tarif MedKlinik 1-Bett L (MK1L) bzw. MedKlinik 2-Bett L (MK2L) möglich solange für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen der GKV besteht.
2. Leistungen
Erstattungsfähig sind ausschließlich Aufwendungen für die unter Buchstabe a) bis j) beschriebenen Leistungen bei Heilbehandlung im Krankenhaus. Im Folgenden gelten als stationäre Heilbehandlung sowohl vollstationäre als auch teilstationäre Behandlungen.
Sofern ein Anspruch auf Leistungen der GKV oder anderer Kostenträger, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung besteht, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Die Beihilfe gilt nicht als anderer Kostenträger.
Eventuell bestehende Selbstbehalte durch einen mit der GKV vereinbarten Wahltarif gelten dabei als Vorleistung der GKV und sind nicht erstattungsfähig.
Nicht erstattungsfähig sind die von der GKV verlangten gesetzlichen Zuzahlungen mit Ausnahme der unter Buchstabe i) aufgeführten Leistung.
Übernimmt die GKV die Allgemeinen Krankenhausleistungen, so erkennt der Versicherer die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung an.
Stationäre Anschlussheilbehandlungen, für die die GKV Kostenträger ist, sind nur dann vom Versicherungsschutz umfasst, wenn sie die Voraussetzungen des § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 1) Buchstabe e) der AVB erfüllen.
Nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind:
• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 der AVB stationäre Anschlussheilbehandlungen anderer Kostenträger als der GKV, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung sowie
• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 2 der AVB sonstige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Kurund Sanatoriumsbehandlungen.
a) Privatärztliche Behandlung
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare privatärztliche Leistungen (Wahlarzt, Belegarzt) im Rahmen einer stationären Heilbehandlung. Bei Vorliegen einer wirksamen individuellen Honorarvereinbarung werden die Kosten auch über die Höchstsätze der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattet.
b) Gesondert berechenbare Unterbringung
MedKlinik 1-Bett S:
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Einoder Zweibettzimmer.
Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer erstattungsfähig, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.
MedKlinik 2-Bett S:
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Zweibettzimmer. Bei gesondert berechenbarer Unterbringung im Einbettzimmer werden die Kosten erstattet, die bei Unterbringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer bis zur Höhe der Kosten erstattungsfähig, die für die Unterbringung im Zweibettzimmer angefallen wären, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung ebenfalls Aufwendungen für die mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgestimmten, gesondert berechenbaren Komfortelemente, wie zum Beispiel vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung, Bereitstellungsgebühren für TV/Radio, Telefon und Internet.
c) Rooming-In
Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer erwachsenen Begleitperson bei stationärer Heilbehandlung eines nach diesen Tarifen versicherten Kindes sind erstattungsfähig, sofern das Kind zu Beginn des Krankenhausaufenthalts das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In diesem Fall wird die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson anerkannt.
d) Ambulante Operationen
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für ambulant durchgeführte, stationsersetzende Operationen im Krankenhaus.
Als stationsersetzend gelten die zum jeweiligen Zeitpunkt im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) nach § 115b Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V siehe Gesetzesanhang) als Kategorie 2 gekennzeichneten Operationen.
e) Vorund nachstationäre Behandlung
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für vorund nachstationäre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a des SGB V (siehe Gesetzesanhang).
f) Aufnahmeund Abschlussuntersuchung
Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen für jeweils eine ambulante Aufnahmeund Abschlussuntersuchung, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
• die Aufnahmeuntersuchung wird innerhalb von sieben Tagen vor Beginn der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) und die Abschlussuntersuchung innerhalb von 14 Tagen nach Ende der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten, stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) durchgeführt und
• die Aufnahmebzw. Abschlussuntersuchung wird von einem Arzt oder dessen Vertreter durchgeführt, der entweder behandelnder Wahloder Belegarzt der versicherten Person während des Krankenhaus-Aufenthaltes oder behandelnder Arzt der versicherten Person bei der ambulanten stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d) ist.
g) Differenzkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Mehrkosten für Allgemeine Krankenhausleistungen, die dadurch entstehen, dass vom Versicherten ein anderes als in der Einweisung genanntes Krankenhaus, aufgesucht wird und die GKV ihre Leistung aus diesem Grund kürzt.
Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnet.
Sofern das aufgesuchte Krankenhaus nicht nach dem KHEntgG oder der BPflV abrechnet, z.B. weil es sich um eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag mit der GKV handelt, so erfolgt keine Leistung für Allgemeine Krankenhausleistungen aus Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S.
h) Wunschverlegung
Erstattungsfähig sind einmalig pro Versicherungsfall Aufwendungen für die Verlegung innerhalb Deutschlands in ein anderes Krankenhaus. Die Aufwendungen für die Verlegung sind erstattungsfähig, wenn
• es sich bei der stationären Heilbehandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt,
• das Zielkrankenhaus mindestens 50 km vom Ursprungskrankenhaus entfernt ist,
• die vollstationäre Heilbehandlung nach der Verlegung voraussichtlich noch mindestens sieben Tage andauern wird,
• die GKV die Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen im Zielkrankenhaus übernimmt,
• der Verlegung keine medizinischen Gründe entgegen stehen und
• die Verlegung vom Versicherer organisiert wird.
i) Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei Krankenfahrten und Krankentransporten
Erstattungsfähig ist die gesetzliche Zuzahlung für Krankenfahrten und -transporte zu und von einer stationären Heilbehandlung bzw. einer ambulanten, stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d).
j) Ersatz-Krankenhaustagegeld (Ersatz-KHT)
Werden bei einer stationären Heilbehandlung versicherte Leistungen nicht in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers als jeweilige Ersatzleistung ein Ersatz-KHT geleistet.
Die Ersatzleistungen werden für jeden Tag der stationären Heilbehandlung erbracht und können auch nebeneinander in Anspruch genommen werden.
MedKlinik 1-Bett S:
Voraussetzung Erwachsene* Kinder/Jugendliche
bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen in € je Krankenhaustag 40 20
bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts in € je Krankenhaustag 40 20
* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.
MedKlinik 2-Bett S:
Voraussetzung Erwachsene* Kinder/Jugendliche
bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen in € je Krankenhaustag 30 15
bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts in € je Krankenhaustag 40 20
* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.
Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Dauer einer stationären Anschlussheilbehandlung.
Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und von Komfortelementen, sofern es sich um eine Fallkonstellation handelt, in der keine gesonderte Berechnung für die Unterbringung durch das Krankenhaus vorgesehen ist, zum Beispiel:
• bei Unterbringung auf der Intensivoder Säuglingsstation,
• bei Unterbringung auf einer Station, auf der das Zweibettzimmer bzw. das Einbettzimmer Regelleistung ist,
• bei teilstationärer Behandlung in einer Tagesklinik.
3. Beiträge
Abweichend von § 4a Teil I Absatz 2 der AVB wird die Versicherung nach Art der Schadenversicherung betrieben, insbesondere wird für Verträge nach diesen Tarifen keine Alterungsrückstellung gebildet.
Gemäß § 4a Teil II Absatz 1 Ziffer 2 der AVB zahlen Kinder ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Beitrag für Jugendliche; Jugendliche zahlen ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 21. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Erwachsenenbeitrag des Alters 21.
Ergänzend hierzu bestimmt sich der Beitrag für Erwachsene ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 31. Lebensjahr vollenden, nach dem Beitrag, der im jeweiligen Kalenderjahr dem Neuzugangsbeitrag ihres tariflichen Lebensalters entspricht.
Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.
Die Möglichkeit einer Beitragsanpassung nach § 4b der AVB bleibt unberührt.
4. Umstellung und Befristung
a) Auf Antrag des Versicherungsnehmers sind jeweils zum nächsten Monatsersten folgende Umstellungen ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten möglich:
• von Tarif MedKlinik 1-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 1-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden,
• von Tarif MedKlinik 2-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 2-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden.
b) Die Versicherung nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S endet spätestens mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet. Es erfolgt im direkten Anschluss eine Umstellung in die leistungsgleichen Tarife MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L, in denen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die Umstellung erfolgt ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten. Der Versicherungsnehmer wird mindestens einen Monat vor dem Umstellungszeitpunkt über die Umstellung vom Versicherer schriftlich informiert.
Der Versicherungsnehmer hat folgende Rechte:
1. Widerspruchsrecht
Der Versicherungsnehmer hat das Recht, der Umstellung für die betroffene versicherte Person bis zum Umstellungszeitpunkt in Textform (z. B. per E-Mail oder Brief) zu widersprechen. Wenn der Versicherungsnehmer der Umstellung nicht bis zum Umstellungszeitpunkt widerspricht, gilt dies als Zustimmung zur Umstellung.
Im Falle eines fristgemäßen Widerspruchs endet der Vertrag nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet.
Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, so hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L im eigenen Namen fortzuführen, sofern der Fortsetzungswunsch innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt in Textform beim Versicherer erklärt wird.
2. Sonderkündigungsrecht
Bei nicht erfolgtem Widerspruch nach 1. hat der Versicherungsnehmer in Anlehnung an § 19 Teil I Absatz 4 der AVB das Recht, den Vertrag für die betroffene versicherte Person innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt rückwirkend zum Umstellungszeitpunkt in Textform zu kündigen.
Sind Versicherungsnehmer und die versicherte Person nicht identisch, hat der Versicherungsnehmer die Pflicht, die versicherte Person über eine erfolgte Kündigung zu informieren. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Erfüllung dieser Pflicht dem Versicherer nachweist.
In diesem Fall hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt im eigenen Namen nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L fortzuführen, sofern sie dies innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung in Textform beim Versicherer beantragt.
Voraussetzung für die Umstellung nach Buchstabe a) oder b) ist, dass für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen aus der GKV besteht.
Zum Zeitpunkt der Umstellung nach Buchstabe a) oder b) wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z.B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z.B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.
5. Option auf Umstellung des Versicherungsschutzes
Zu Beginn (1. Januar) des dritten und erneut zu Beginn des sechsten Versicherungsjahres* in Tarif MedKlinik 2-Bett S hat der Versicherungsnehmer das Recht, für die betreffende versicherte Person den Versicherungsschutz in den Tarif MedKlinik 1-Bett S ohne erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeiten umzustellen, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
• die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S hat ununterbrochen zwei bzw. fünf Versicherungsjahre* für die betroffene versicherte Person bestanden, wobei
die Zeiten einer unmittelbaren Vorversicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett L angerechnet werden sowie
die Zeiten einer Anwartschaftsversicherung die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S sowie MedKlinik 2-Bett L nicht unterbrechen;
• die Versicherungsfähigkeit ist zum Umstellungszeitpunkt gegeben;
• der Antrag auf Umstellung muss vor Beginn des dritten bzw. des sechsten Versicherungsjahres* in Textform beim Versicherer eingegangen sein.
* Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Das zweite und jedes weitere Versicherungsjahr fällt mit dem Kalenderjahr zusammen.
Zum Zeitpunkt der Umstellung wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.
Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z.B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z.B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.
6. Ergänzende Tarifbestimmungen
Abweichend von § 3 Teil I Absatz 2 und 6 der AVB entfällt bei den Tarifen MedKlinik 1-Bett S und MedKlinik 2-Bett S für die betreffende versicherte Person die allgemeine Wartezeit.
Die besonderen Wartezeiten gemäß § 3 Teil I Absatz 3 der AVB bleiben unberührt.
Auch bei Vertragsänderungen gelten die besonderen Wartezeiten gemäß § 3 Teil I Absatz 6.
Dokumentversion: 2025.01