Die ARAG Krankenhauskosten-Zusatzversicherung MedKlinik 1-Bett L und 2-Bett L erstattet gesetzlich Versicherten Leistungen bei stationärer Heilbehandlung – von privatärztlicher Behandlung über die gesondert berechenbare Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer bis hin zu Ersatz-Krankenhaustagegeld und einer späteren Umstellungsoption vom Zwei- ins Einbettzimmer.

Tarif MedKlinik 1-Bett L, MedKlinik 2-Bett L – Krankenhauskosten-Zusatzversicherung

1. Allgemeines

Versicherungsfähig nach den Tarifen MedKlinik 1-Bett L (MK1L) und MedKlinik 2-Bett L (MK2L) sind Personen, die Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.

2. Leistungen

Erstattungsfähig sind ausschließlich Aufwendungen für die unter Buchstabe a) bis j) beschriebenen Leistungen bei Heilbehandlung im Krankenhaus. Im Folgenden gelten als stationäre Heilbehandlung sowohl vollstationäre als auch teilstationäre Behandlungen.

Sofern ein Anspruch auf Leistungen der GKV oder anderer Kostenträger, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung besteht, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Die Beihilfe gilt nicht als anderer Kostenträger.

Eventuell bestehende Selbstbehalte durch einen mit der GKV vereinbarten Wahltarif gelten dabei als Vorleistung der GKV und sind nicht erstattungsfähig.

Nicht erstattungsfähig sind die von der GKV verlangten gesetzlichen Zuzahlungen mit Ausnahme der unter Buchstabe i) aufgeführten Leistung.

Übernimmt die GKV die Allgemeinen Krankenhausleistungen, so erkennt der Versicherer die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung an.

Stationäre Anschlussheilbehandlungen, für die die GKV Kostenträger ist, sind nur dann vom Versicherungsschutz umfasst, wenn sie die Voraussetzungen des § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 1) Buchstabe e) der AVB erfüllen.

Nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind:

• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 der AVB stationäre Anschlussheilbehandlungen anderer Kostenträger als der GKV, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung sowie
• abweichend von § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 2 der AVB sonstige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.

a) Privatärztliche Behandlung

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare privatärztliche Leistungen (Wahlarzt, Belegarzt) im Rahmen einer stationären Heilbehandlung. Bei Vorliegen einer wirksamen individuellen Honorarvereinbarung werden die Kosten auch über die Höchstsätze der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattet.

b) Gesondert berechenbare Unterbringung

MedKlinik 1-Bett L:

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer.

Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer erstattungsfähig, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.

MedKlinik 2-Bett L:

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Zweibettzimmer. Bei gesondert berechenbarer Unterbringung im Einbettzimmer werden die Kosten erstattet, die bei Unterbringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer bis zur Höhe der Kosten erstattungsfähig, die für die Unterbringung im Zweibettzimmer angefallen wären, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung ebenfalls Aufwendungen für die mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgestimmten, gesondert berechenbaren Komfortelemente, wie zum Beispiel vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung, Bereitstellungsgebühren für TV/Radio, Telefon und Internet.

c) Rooming-In

Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer erwachsenen Begleitperson bei stationärer Heilbehandlung eines nach diesen Tarifen versicherten Kindes sind erstattungsfähig, sofern das Kind zu Beginn des Krankenhausaufenthalts das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In diesem Fall wird die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson anerkannt.

d) Ambulante Operationen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für ambulant durchgeführte, stationsersetzende Operationen im Krankenhaus.

Als stationsersetzend gelten die zum jeweiligen Zeitpunkt im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) nach § 115b Absatz 1 Nummer 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V siehe Gesetzesanhang) als Kategorie 2 gekennzeichneten Operationen.

e) Vor- und nachstationäre Behandlung

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a des SGB V (siehe Gesetzesanhang).

f) Aufnahme- und Abschlussuntersuchung

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen für jeweils eine ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• die Aufnahmeuntersuchung wird innerhalb von sieben Tagen vor Beginn der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) und die Abschlussuntersuchung innerhalb von 14 Tagen nach Ende der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten, stationsersetzenden Operation (gemäß Buchstabe d)) durchgeführt und
• die Aufnahme- bzw. Abschlussuntersuchung wird von einem Arzt oder dessen Vertreter durchgeführt, der entweder behandelnder Wahl- oder Belegarzt der versicherten Person während des Krankenhaus-Aufenthaltes oder behandelnder Arzt der versicherten Person bei der ambulanten stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d) ist.

g) Differenzkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Mehrkosten für Allgemeine Krankenhausleistungen, die dadurch entstehen, dass vom Versicherten ein anderes als in der Einweisung genanntes Krankenhaus, aufgesucht wird und die GKV ihre Leistung aus diesem Grund kürzt.

Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnet.

Sofern das aufgesuchte Krankenhaus nicht nach dem KHEntgG oder der BPflV abrechnet, z.B. weil es sich um eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag mit der GKV handelt, so erfolgt keine Leistung für Allgemeine Krankenhausleistungen aus Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L.

h) Wunschverlegung

Erstattungsfähig sind einmalig pro Versicherungsfall Aufwendungen für die Verlegung innerhalb Deutschlands in ein anderes Krankenhaus. Die Aufwendungen für die Verlegung sind erstattungsfähig, wenn

• es sich bei der stationären Heilbehandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt,
• das Zielkrankenhaus mindestens 50 km vom Ursprungskrankenhaus entfernt ist,
• die vollstationäre Heilbehandlung nach der Verlegung voraussichtlich noch mindestens sieben Tage andauern wird,
• die GKV die Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen im Zielkrankenhaus übernimmt,
• der Verlegung keine medizinischen Gründe entgegen stehen und
• die Verlegung vom Versicherer organisiert wird.

i) Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei Krankenfahrten und Krankentransporten

Erstattungsfähig ist die gesetzliche Zuzahlung für Krankenfahrten und -transporte zu und von einer stationären Heilbehandlung bzw. einer ambulanten, stationsersetzenden Operation gemäß Buchstabe d).

j) Ersatz-Krankenhaustagegeld (Ersatz-KHT)

Werden bei einer stationären Heilbehandlung versicherte Leistungen nicht in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers als jeweilige Ersatzleistung ein Ersatz-KHT geleistet.

Die Ersatzleistungen werden für jeden Tag der stationären Heilbehandlung erbracht und können auch nebeneinander in Anspruch genommen werden.

MedKlinik 1-Bett L:

• bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen je Krankenhaustag: Erwachsene* 40 €, Kinder/Jugendliche 20 €
• bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts je Krankenhaustag: Erwachsene* 40 €, Kinder/Jugendliche 20 €

* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.

MedKlinik 2-Bett L:

• bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen je Krankenhaustag: Erwachsene* 30 €, Kinder/Jugendliche 15 €
• bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts je Krankenhaustag: Erwachsene* 40 €, Kinder/Jugendliche 20 €

* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.

Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Dauer einer stationären Anschlussheilbehandlung.

Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und von Komfortelementen, sofern es sich um eine Fallkonstellation handelt, in der keine gesonderte Berechnung für die Unterbringung durch das Krankenhaus vorgesehen ist, zum Beispiel:

• bei Unterbringung auf der Intensiv- oder Säuglingsstation,
• bei Unterbringung auf einer Station, auf der das Zweibettzimmer bzw. das Einbettzimmer Regelleistung ist,
• bei teilstationärer Behandlung in einer Tagesklinik.

3. Option auf Umstellung des Versicherungsschutzes

Zu Beginn (1. Januar) des dritten und erneut zu Beginn des sechsten Versicherungsjahres* in Tarif MedKlinik 2-Bett L hat der Versicherungsnehmer das Recht, für die betreffende versicherte Person den Versicherungsschutz in den Tarif MedKlinik 1-Bett L ohne erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeiten umzustellen, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett L hat ununterbrochen zwei bzw. fünf Versicherungsjahre* für die betroffene versicherte Person bestanden, wobei
  • die Zeiten einer unmittelbaren Vorversicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S angerechnet werden sowie
  • die Zeiten einer Anwartschaftsversicherung die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett L sowie MedKlinik 2-Bett S nicht unterbrechen;
• die Versicherungsfähigkeit ist zum Umstellungszeitpunkt gegeben;
• der Antrag auf Umstellung muss vor Beginn des dritten bzw. des sechsten Versicherungsjahres* in Textform beim Versicherer eingegangen sein.

* Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Das zweite und jedes weitere Versicherungsjahr fällt mit dem Kalenderjahr zusammen.

Zum Zeitpunkt der Umstellung wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.

Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z.B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z.B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.

Dokumentversion: 2025.01

Was bedeutet das konkret?

Diese Zusatzversicherung ergänzt für gesetzlich Versicherte den Schutz bei einem Krankenhausaufenthalt. Bei MedKlinik 1-Bett L geht es um die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, bei MedKlinik 2-Bett L um das Zweibettzimmer. In beiden Fällen können unter anderem privatärztliche Behandlung, bestimmte ambulante Operationen sowie Aufnahme- und Abschlussuntersuchungen erstattungsfähig sein. Wer versicherte Leistungen nicht nutzt, kann stattdessen ein Ersatz-Krankenhaustagegeld erhalten. Zusätzlich gibt es zu bestimmten Zeitpunkten die Möglichkeit, vom Zweibett- in den Einbettschutz zu wechseln. Diese Erläuterung ist eine unverbindliche Lesehilfe – maßgeblich sind die genannten Tarifregelungen.

Häufige Fragen