In der Unfallversicherung der ARAG lässt sich zwischen mehreren Leistungsarten wählen: Invaliditätsleistung, Übergangsleistung, Krankenhaustagegeld und Todesfall-Leistung. Für jede gelten eigene Fristen und Voraussetzungen – etwa die ärztliche Feststellung der Invalidität innerhalb von 15 Monaten, die Bemessung nach der Gliedertaxe sowie klare Regeln zu Vorinvalidität und Auszahlungshöhe.
Im Folgenden beschreiben wir verschiedene Arten von Leistungen und deren Voraussetzungen. Behandelt wird auch, welche Fristen und sonstigen Voraussetzungen für die einzelnen Leistungsarten gelten.
Es gelten immer nur die Leistungsarten und Versicherungssummen, die Sie mit uns vereinbart haben, und die in Ihrem Versicherungsschein und dessen Nachträgen genannt sind.
2.1 Invaliditätsleistung
2.1.1 Voraussetzungen für die Leistung
2.1.1.1 Invalidität
Die versicherte Person hat eine Invalidität erlitten.
Eine Invalidität liegt vor, wenn unfallbedingt:
- die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit
- dauerhaft beeinträchtigt ist.
Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung, wenn:
- sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und
- eine Änderung dieses Zustands nicht zu erwarten ist.
Beispiel: Eine Beeinträchtigung ist nicht dauerhaft, wenn die versicherte Person einen Knochenbruch erleidet, der innerhalb eines Jahres folgenlos ausheilt.
2.1.1.2 Eintritt und ärztliche Feststellung der Invalidität
Die Invalidität ist innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall:
- eingetreten und
- von einem Arzt schriftlich festgestellt worden.
Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.
2.1.1.3 Geltendmachung der Invalidität
Sie müssen die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall bei uns geltend machen. Geltend machen heißt: Sie teilen uns mit, dass Sie von einer Invalidität ausgehen.
Versäumen Sie diese Frist, ist der Anspruch auf Invaliditätsleistung ausgeschlossen.
Nur in besonderen Ausnahmefällen lässt es sich entschuldigen, wenn Sie die Frist versäumt haben.
Beispiel: Sie haben durch den Unfall schwere Kopfverletzungen erlitten und waren deshalb nicht in der Lage, mit uns Kontakt aufzunehmen.
2.1.1.4 Keine Invaliditätsleistung bei Unfalltod im ersten Jahr
Stirbt die versicherte Person unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.
In diesem Fall zahlen wir eine Todesfallleistung (Ziffer 2.4), sofern diese vereinbart ist.
2.1.2 Art und Höhe der Leistung
2.1.2.1 Berechnung der Invaliditätsleistung
Die Invaliditätsleistung erhalten Sie als Einmalbeitrag.
Grundlagen für die Berechnung der Leistung sind:
- die vereinbarte Versicherungssumme und
- der unfallbedingte Invaliditätsgrad.
Beispiel: Bei einer Versicherungssumme von 100.000 Euro und einem unfallbedingten Invaliditätsgrad von 20 Prozent zahlen wir 20.000 Euro.
2.1.2.2 Bemessung des Invaliditätsgrads, Zeitraum für die Bemessung
Der Invaliditätsgrad richtet sich:
- nach der Gliedertaxe (Ziffer 2.1.2.2.1), sofern die betroffenen Körperteile oder Sinnesorgane dort genannt sind,
- ansonsten danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt ist (Ziffer 2.1.2.2.2).
Maßgeblich ist der unfallbedingte Gesundheitszustand, der spätestens am Ende des dritten Jahres nach dem Unfall erkennbar ist. Dies gilt sowohl für die erste als auch für spätere Neubemessungen der Invalidität (Ziffer 8.4).
2.1.2.2.1 Gliedertaxe
Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil der genannten Invaliditätsgrade.
Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 70 Prozent. Ist er um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, ergibt das einen Invaliditätsgrad von sieben Prozent (= ein Zehntel von 70 Prozent).
2.1.2.2.2 Bemessung außerhalb der Gliedertaxe
Für andere Körperteile und Sinnesorgane richtet sich der Invaliditätsgrad danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt dauerhaft beeinträchtigt ist. Maßstab ist eine durchschnittliche Person gleichen Alters und Geschlechts.
Die Bemessung erfolgt ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten.
2.1.2.2.3 Minderung bei Vorinvalidität
Eine Vorinvalidität besteht, wenn betroffene Körperteile oder Sinnesorgane schon vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt waren. Sie wird nach Ziffer 2.1.2.2.1 und Ziffer 2.1.2.2.2 bemessen.
Der Invaliditätsgrad mindert sich um diese Vorinvalidität.
Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, beträgt der Invaliditätsgrad 70 Prozent. War dieser Arm schon vor dem Unfall um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, beträgt die Vorinvalidität sieben Prozent (= ein Zehntel von 70 Prozent). Diese sieben Prozent Vorinvalidität werden abgezogen. Es verbleibt ein unfallbedingter Invaliditätsgrad von 63 Prozent.
2.1.2.2.4 Invaliditätsgrad bei Beeinträchtigung mehrerer Körperteile oder Sinnesorgane
Durch einen Unfall können mehrere Körperteile oder Sinnesorgane beeinträchtigt sein. Dann werden die Invaliditätsgrade, die nach den vorstehenden Bestimmungen ermittelt wurden, zusammengerechnet.
Mehr als 100 Prozent werden jedoch nicht berücksichtigt.
Beispiel: Durch einen Unfall ist ein Arm vollständig funktionsunfähig (70 Prozent) und ein Bein zur Hälfte in seiner Funktion beeinträchtigt (35 Prozent). Auch wenn die Addition der Invaliditätsgrade 105 Prozent ergibt, ist die Invalidität auf 100 Prozent begrenzt.
2.1.2.3 Invaliditätsleistungen bei Tod der versicherten Person
Stirbt die versicherte Person vor der Bemessung der Invalidität, zahlen wir eine Invaliditätsleistung unter folgenden Voraussetzungen:
- Die versicherte Person ist nicht unfallbedingt innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall verstorben (Ziffer 2.1.1.4) und
- die sonstigen Voraussetzungen für die Invaliditätsleistung nach Ziffer 2.1.1 sind erfüllt.
Wir leisten nach dem Invaliditätsgrad, mit dem aufgrund der ärztlichen Befunde zu rechnen gewesen wäre.
2.2 Übergangsleistung
2.2.1 Voraussetzungen für die Leistung
2.2.1.1 Die versicherte Person ist unfallbedingt:
- im beruflichen oder außerberuflichen Bereich,
- ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen,
- zu mindestens 50 Prozent in ihrer normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt.
Die Beeinträchtigung dauert, vom Unfalltag an gerechnet, ununterbrochen mehr als sechs Monate an.
2.2.1.2 Sie müssen die Beeinträchtigung innerhalb von sieben Monaten nach dem Unfall bei uns durch ein ärztliches Attest geltend machen. Geltend machen heißt: Sie teilen uns mit, dass Sie von einer Beeinträchtigung von mehr als sechs Monaten ausgehen.
Nur in besonderen Ausnahmefällen lässt es sich entschuldigen, wenn Sie die Frist versäumt haben.
Beispiel: Sie haben durch den Unfall schwere Kopfverletzungen erlitten und waren deshalb nicht in der Lage, mit uns Kontakt aufzunehmen.
2.2.2 Art und Höhe der Leistung
Wir zahlen die Übergangsleistung in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme.
2.3 Krankenhaustagegeld
2.3.1 Voraussetzungen für die Leistung
Die versicherte Person:
- ist unfallbedingt in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung oder
- unterzieht sich unfallbedingt einer ambulanten chirurgischen Operation.
Kuren oder Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen gelten nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung.
2.3.2 Höhe und Dauer der Leistung
Wir zahlen das vereinbarte Krankenhaustagegeld:
- für jeden Kalendertag der vollstationären Behandlung, längstens für zwei Jahre ab dem Tag des Unfalls,
- für drei Tage bei ambulanten chirurgischen Operationen.
2.4 Todesfall-Leistung
2.4.1 Voraussetzungen für die Leistung
Die versicherte Person stirbt unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall. Beachten Sie dann die Verhaltensregeln nach Ziffer 6.5.
2.4.2 Art und Höhe der Leistung
Wir zahlen die Todesfallleistung in Höhe der vereinbarten Versicherungssumme.
Was bedeutet das konkret?
In der Unfallversicherung können Sie unterschiedliche Bausteine wählen – jeder zahlt in einer anderen Situation. Die Invaliditätsleistung greift bei dauerhaften Beeinträchtigungen und hängt vom Invaliditätsgrad ab, der unter anderem über die Gliedertaxe bestimmt wird. Die Übergangsleistung hilft, wenn eine erhebliche Beeinträchtigung länger anhält. Das Krankenhaustagegeld unterstützt bei stationären Aufenthalten und bestimmten Operationen, und die Todesfall-Leistung greift, wenn die versicherte Person unfallbedingt verstirbt. Wichtig sind die Fristen, innerhalb derer Sie eine Invalidität feststellen lassen und melden müssen. Diese Beschreibung ist eine unverbindliche Lesehilfe – maßgeblich sind die vereinbarten Leistungsarten und Versicherungssummen in Ihrem Vertrag.
Häufige Fragen
Welche Leistungsarten kann ich vereinbaren?
Möglich sind Invaliditätsleistung, Übergangsleistung, Krankenhaustagegeld und Todesfall-Leistung. Es gelten immer nur die Leistungsarten und Versicherungssummen, die Sie vereinbart haben und die in Ihrem Versicherungsschein und dessen Nachträgen genannt sind.
Bis wann muss eine Invalidität festgestellt und gemeldet werden?
Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten und von einem Arzt schriftlich festgestellt worden sein. Zudem müssen Sie sie innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall bei uns geltend machen. Versäumen Sie diese Frist, ist der Anspruch ausgeschlossen – nur in besonderen Ausnahmefällen lässt sich ein Fristversäumnis entschuldigen.
Wie wird die Höhe der Invaliditätsleistung berechnet?
Grundlagen sind die vereinbarte Versicherungssumme und der unfallbedingte Invaliditätsgrad. Beispiel: Bei 100.000 Euro Versicherungssumme und einem Invaliditätsgrad von 20 Prozent zahlen wir 20.000 Euro. Der Invaliditätsgrad wird nach der Gliedertaxe oder außerhalb der Gliedertaxe bemessen; mehr als 100 Prozent werden nicht berücksichtigt.
Wann und wie lange wird das Krankenhaustagegeld gezahlt?
Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag der vollstationären Behandlung gezahlt, längstens für zwei Jahre ab dem Tag des Unfalls, sowie für drei Tage bei ambulanten chirurgischen Operationen. Kuren oder Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen gelten nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung.
Was gilt bei einer Vorinvalidität?
Waren betroffene Körperteile oder Sinnesorgane schon vor dem Unfall dauernd beeinträchtigt, besteht eine Vorinvalidität. Der Invaliditätsgrad mindert sich um diese Vorinvalidität. Beispiel: Bei 70 Prozent für einen vollständig funktionsunfähigen Arm und sieben Prozent Vorinvalidität verbleibt ein unfallbedingter Invaliditätsgrad von 63 Prozent.
Inhalte aus: Dokumentversion: 2016.01