Bei der Pflegezusatzversicherung der ARAG regelt die Überleitungsregel für Leistungsbezieher, wie am 31. Dezember 2016 bestehende Ansprüche aus Pflegestufen und erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ab 1. Januar 2017 in die neuen Pflegegrade überführt werden – inklusive Bestandsschutz für die Leistungshöhe und Hinweisen zu Schlichtungsstelle, Aufsicht und Rechtsweg.
Teil I
(1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz einen Anspruch auf regelmäßig wiederkehrende Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung haben, werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet:
| Zuordnung am 31.12.2016 | Zuordnung ab 1.1.2017 |
|---|---|
| Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz ohne Pflegestufe | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe I | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe I und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe II | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe II und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe III | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 5 |
| Pflegestufe III als Härtefall | Pflegegrad 5 |
| Pflegestufe III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, auch als Härtefall | Pflegegrad 5 |
(2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherten Person (§ 6 Absatz 4) die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich mit. Weicht die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung.
(3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Ersatz von Aufwendungen, Pflegegeld bzw. Pflegetagegeld werden jedoch mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehenden Höhe erbracht, es sei denn:
- eine Begutachtung führt zur Anhebung des Pflegegrades und daher zu einer höheren Versicherungsleistung,
- der Versicherungsschutz wird gemäß § 1 Absatz 6 umgewandelt oder
- die Pflegebedürftigkeit endet.
Information zu außergerichtlichen Streitbeilegungsverfahren
Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Internet: www.pkv-ombudsmann.de
Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen.
Verbraucher, die ihren Vertrag online (zum Beispiel über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet.
Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.
Hinweis auf die Versicherungsaufsicht
Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)
Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
E-Mail: poststelle@bafin.de
Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.
Hinweis auf den Rechtsweg
Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.
Anhang zu unseren Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
Dokumentversion: 2017.01
Was bedeutet das konkret?
Wer zum Stichtag 31. Dezember 2016 bereits Leistungen wegen einer Pflegestufe oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz bezogen hat, wird automatisch in das neue System der Pflegegrade überführt. Die Tabelle zeigt, welche bisherige Einstufung welchem Pflegegrad entspricht. Über die neue Zuordnung wird schriftlich informiert. Die bisherige Leistungshöhe bleibt grundsätzlich erhalten, kann sich aber durch eine erneute Begutachtung, eine Umwandlung des Vertrages oder das Ende der Pflegebedürftigkeit ändern. Bei Unstimmigkeiten stehen der Ombudsmann, die BaFin und der Rechtsweg offen.
Häufige Fragen
Wie werden bisherige Pflegestufen in Pflegegrade überführt?
Versicherte, die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf regelmäßig wiederkehrende Leistungen hatten, werden gemäß einer festgelegten Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet. Zum Beispiel wird Pflegestufe I zu Pflegegrad 2 und Pflegestufe III zu Pflegegrad 4.
Bleibt meine bisherige Leistungshöhe erhalten?
Ersatz von Aufwendungen, Pflegegeld bzw. Pflegetagegeld werden mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehenden Höhe erbracht. Ausnahmen bestehen, wenn eine Begutachtung zu einem höheren Pflegegrad führt, der Versicherungsschutz gemäß § 1 Absatz 6 umgewandelt wird oder die Pflegebedürftigkeit endet.
Was gilt, wenn die Zuordnung des Versicherers von der gesetzlichen Pflegeversicherung abweicht?
Weicht die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt die Zuordnung der gesetzlichen Pflegeversicherung.
An wen kann ich mich wenden, wenn ich mit einer Entscheidung nicht zufrieden bin?
Versicherungsnehmer können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, sich an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) zu wenden. Unabhängig davon steht der Rechtsweg offen.
Kann der Ombudsmann meinen Streitfall verbindlich entscheiden?
Nein. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Dasselbe gilt für die BaFin.