In der Pflegezusatzversicherung der ARAG wird der Grad der Pflegebedürftigkeit mit einem Begutachtungsinstrument aus sechs Modulen ermittelt. Erfahren Sie, wie Einzelpunkte gewichtet, zu Gesamtpunkten addiert und den fünf Pflegegraden zugeordnet werden – inklusive Sonderregelung für Kinder bis 18 Monate.
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(2) Aufbau des Begutachtungsinstruments:
Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten dar.
Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktebereichen gegliedert.
Bezeichnung der Punktbereiche nach Schweregrad:
- Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet.
Gewichtung der Module des Begutachtungsinstruments:
- Mobilität mit 10 Prozent,
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
- Selbstversorgung mit 40 Prozent,
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Ermittlung des Pflegegrades:
Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktebereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht.
Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
- ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
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(7) Einstufung pflegebedürftiger Kinder im Alter bis zu 18 Monaten:
Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
- ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
- ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
- ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
- ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.
Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung
Anlage 1 (zu § 15 SGB XI)
Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul.
Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität
Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
|---|---|---|---|---|---|
| 1.1 | Positionswechsel im Bett | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 1.2 | Halten einer stabilen Sitzposition | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 1.3 | Umsetzen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 1.4 | Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 1.5 | Treppensteigen | 0 | 1 | 2 | 3 |
Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | Fähigkeit vorhanden/ unbeeinträchtigt | Fähigkeit größtenteils vorhanden | Fähigkeit in geringem Maße vorhanden | Fähigkeit nicht vorhanden |
|---|---|---|---|---|---|
| 2.1 | Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.2 | Örtliche Orientierung | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.3 | Zeitliche Orientierung | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.4 | Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.5 | Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.6 | Treffen von Entscheidungen im Alltag | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.7 | Verstehen von Sachverhalten und Informationen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.8 | Erkennen von Risiken und Gefahren | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.9 | Mitteilen von elementaren Bedürfnissen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.10 | Verstehen von Aufforderungen | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2.11 | Beteiligen an einem Gespräch | 0 | 1 | 2 | 3 |
Dokumentversion: 2017.01
Was bedeutet das konkret?
Bei der Begutachtung wird geprüft, wie selbstständig eine Person in verschiedenen Lebensbereichen noch ist. Diese Bereiche sind auf sechs Module verteilt, die unterschiedlich stark ins Gewicht fallen. Für jedes Kriterium werden Punkte vergeben, die je nach Modul gewichtet und anschließend zu einer Gesamtpunktzahl zusammengerechnet werden. Aus dieser Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad – von Pflegegrad 1 bei geringen bis Pflegegrad 5 bei schwersten Beeinträchtigungen. Für sehr kleine Kinder gelten dabei besondere Einstufungsregeln.
Häufige Fragen
Aus wie vielen Modulen besteht das Begutachtungsinstrument?
Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen.
Wie werden die einzelnen Module gewichtet?
Die Mobilität wird mit 10 Prozent gewichtet, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und der selbstständige Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
Ab wie vielen Gesamtpunkten beginnt Pflegegrad 1?
Pflegegrad 1 wird ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten zugeordnet und steht für geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.
Welche Gesamtpunktzahl führt zum höchsten Pflegegrad?
Pflegegrad 5 wird ab 90 bis 100 Gesamtpunkten zugeordnet und steht für schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Gelten für kleine Kinder besondere Regeln bei der Einstufung?
Ja. Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend eingestuft: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in Pflegegrad 2, ab 27 bis unter 47,5 in Pflegegrad 3, ab 47,5 bis unter 70 in Pflegegrad 4 und ab 70 bis 100 in Pflegegrad 5.