In der Pflegezusatzversicherung der ARAG ist geregelt, in welchen Fällen keine Leistungspflicht besteht – etwa bei Kriegsereignissen, Vorsatz oder Sucht, Auslandsaufenthalten, stationären Behandlungen oder wenn andere Leistungsträger zuständig sind. Zudem wird erläutert, wie Leistungen bei überhöhten Pflegemaßnahmen herabgesetzt werden und welche Ausnahmen gelten.

Teil I

(1) Keine Leistungspflicht besteht:

• a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;
• c) vorbehaltlich der Regelung des § 1 Absatz 5 für die Pflegekosten-Versicherung, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts pflegebedürftig werden;
• d) in der Pflegekosten-Versicherung, soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes (siehe Anhang) oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden;
• e) in der Pflegekosten-Versicherung, soweit ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat;
• f) während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht;
• g) bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;
• h) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

(2) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

(3) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Teil II

(1) Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Versicherungsfälle nach Teil I Absatz 1 a entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets gehindert ist.

(2) Die Einschränkung nach Teil I Absatz 1 b entfällt.

(3) Die Schweiz wird den in Teil I Absatz 1 c genannten Staaten (§ 1 Teil I Absatz 5) gleichgestellt.

Was bedeutet das konkret?

Die Regelung beschreibt Situationen, in denen die Pflegezusatzversicherung nicht oder nur eingeschränkt leistet – etwa bei Kriegsereignissen, bei Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts oder wenn bereits andere Stellen für die Pflege zuständig sind. Ergänzend wird erklärt, dass Leistungen bei unangemessen hohem Aufwand angepasst werden können und dass bei mehreren Zahlungspflichtigen insgesamt nicht mehr als die tatsächlichen Aufwendungen erstattet werden. Teil II beschreibt Ausnahmen, in denen einzelne dieser Einschränkungen wieder entfallen.

Häufige Fragen