Im Tarif TOP Schutz der ARAG Versicherung gelten in der Rechtsschutzversicherung klare Einschränkungen der Leistungspflicht – etwa bei geplanten Behandlungen im Ausland, Kriegsereignissen, Zahnersatz, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder Schwangerschaft. Erfahren Sie, wann dennoch Kostenersatz geleistet wird und wie sich Ansprüche gegenüber Dritten verhalten.

(1) Keine Leistungspflicht besteht:

• a) für Behandlungen, von denen aufgrund ärztlicher Diagnose bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten bzw. Lebenspartners nach § 7 Lebenspartnerschaftsgesetz oder eines Verwandten ersten Grades (Eltern, Kinder) im Ausland unternommen wurde;
• b) für Krankheiten und Unfallfolgen, deren Heilbehandlung im Ausland alleiniger Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise war;
• c) für solche Krankheiten einschließlich deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse in einem Land, für das vor Reiseantritt durch das Auswärtige Amt der Bundesrepublik Deutschland eine Reisewarnung ausgesprochen wurde oder aktive Teilnahme an Inneren Unruhen verursacht worden sind;
• d) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen;
• e) für ambulante Psychoanalyse und -therapie;
• f) für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung sowie Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen außer in den Fällen von § 9 Absatz 2; Kostenersatz wird auch geleistet, wenn der Auslandsaufenthalt infolge des vorherigen Eintritts eines Versicherungsfalls oder dessen Folgen über die 36. Schwangerschaftswoche hinaus ausgedehnt werden musste;
• g) für Zahnersatz einschließlich Kronen und für Kieferorthopädie;
• h) für Hilfsmittel mit Ausnahme von Gehgips, Liegeschalen, Bandagen und ärztlich verordneten Gehstützen, die wegen akuter Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich sind;
• i) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen;
• j) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die Heilbehandlung durch einen dort eingetretenen Unfall notwendig wird. Bei Erkrankungen entfällt sie, wenn sich der Versicherte in dem Heilbad oder Kurort nur vorübergehend und nicht zu Kurzwecken aufgehalten hat;
• k) für Behandlung durch Ehegatten bzw. Lebenspartner nach § 7 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder; Sachkosten werden erstattet;
• l) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

(2) Kostenersatz im Sinne von § 9 Absatz 1.1 wird aber insoweit geleistet, als unvorhergesehen ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr oder zur Beseitigung erheblicher Schmerzzustände erforderlich ist.

(3) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

(4) Soweit für den Versicherungsfall Ansprüche gegenüber Dritten geltend gemacht werden können, gehen diese den Ansprüchen aus diesem Vertrag vor, und zwar auch dann, wenn diese Ansprüche ebenfalls aufgrund einer Subsidiaritätsklausel nachrangig sind. Wird der Versicherungsfall zuerst dem Versicherer gemeldet, tritt dieser in Vorleistung.

Was bedeutet das konkret?

Der Tarif deckt bestimmte Behandlungen und Situationen nicht ab – etwa Behandlungen, die schon vor Reiseantritt geplant waren, Reisen, deren Zweck die Heilbehandlung im Ausland ist, oder Folgen von Kriegsereignissen und inneren Unruhen. Auch Zahnersatz, Kur- und Sanatoriumsaufenthalte, ambulante Psychotherapie sowie Behandlungen durch nahe Angehörige sind grundsätzlich ausgenommen. In akuten Notlagen im Ausland kann dennoch geholfen werden, und bestehen Ansprüche gegenüber Dritten, gehen diese vor.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Dokumentversion: 2024.01