In der Privaten Krankenversicherung der ARAG ist genau geregelt, wann keine oder eine eingeschränkte Leistungspflicht besteht – etwa bei Kriegsereignissen, Vorsatz, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder Behandlungen durch nahe Angehörige. Ebenso ist festgelegt, wie mit medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen und mehrfachen Erstattungsansprüchen umgegangen wird.

Teil I

(1) Keine Leistungspflicht besteht:

• a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
• c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
• d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthalts durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
• f) (entfallen);
• g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

(2) Herabsetzung bei nicht notwendigem Maß:

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Ansprüche gegen gesetzliche Träger:

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

(4) Mehrere Erstattungsverpflichtete:

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Teil II

(1) Kriegsereignisse im Ausland und terroristische Anschläge:

Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie durch Kriegsereignisse verursachte Folgen von Unfällen und für Todesfälle nach Teil I Absatz 1 Buchstabe a) entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird. Von einem überraschenden Eintritt eines Kriegsereignisses wird ausgegangen, wenn vor Reiseantritt insoweit keine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes für das betroffene Reisegebiet bestand und das betroffene Reisegebiet nicht ohne Gefahr für Leib und Leben verlassen werden kann.

Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfälle, die durch terroristische Anschläge verursacht wurden, werden vom Versicherungsschutz umfasst.

(2) Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen:

Entgiftungsmaßnahmen fallen nicht unter die in Teil I Absatz 1 Buchstabe b) aufgeführten Einschränkungen. Entwöhnungsbehandlungen bei Suchterkrankungen (ausgenommen Nikotinsucht) werden abweichend von Teil I Absatz 1 Buchstabe b) in dem in § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 12. und Absatz 3 Ziffer 14. geschilderten Rahmen vom Versicherungsschutz erfasst.

(3) Ambulante Heilbehandlung in Heilbad oder Kurort:

Die Einschränkung nach Teil I Absatz 1 Buchstabe e) entfällt.

(4) Anschlussheilbehandlungen:

Anschlussheilbehandlungen fallen abweichend von Teil I Absatz 1 Buchstabe d) in dem in § 4 Teil II Absatz 2 Ziffer 13. und Absatz 3 Ziffer 13. Buchstabe e) geschilderten Rahmen in den Versicherungsschutz.

Was bedeutet das konkret?

Die Regelung beschreibt, in welchen Fällen die Private Krankenversicherung nicht oder nur eingeschränkt zahlt – zum Beispiel bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten, bei Behandlungen durch enge Familienangehörige oder bei bestimmten Kur- und Heilbadaufenthalten. Gleichzeitig zeigt Teil II, dass einzelne dieser Einschränkungen unter bestimmten Voraussetzungen wieder aufgehoben werden, etwa bei einem überraschenden Kriegsereignis auf Auslandsreisen, bei terroristischen Anschlägen oder bei Entgiftungs- und Anschlussheilbehandlungen. Diese Erläuterung ist eine unverbindliche Lesehilfe; maßgeblich sind die Angaben oben und das jeweilige Bedingungswerk.

Häufige Fragen

Dokumentversion: 2019.01