Wer in der Private Krankenversicherung der ARAG Ersatzansprüche gegen Dritte hat, muss diese bis zur Höhe der geleisteten Erstattung schriftlich an den Versicherer abtreten und bei der Durchsetzung mitwirken – bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung dieser Pflichten drohen Leistungskürzungen.
Teil I
(1) Abtretung von Ersatzansprüchen:
Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten.
(2) Wahrung und Mitwirkung:
Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitzuwirken.
(3) Folgen bei Obliegenheitsverletzungen:
- Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
- Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
(4) Rückzahlungsansprüche ohne rechtlichen Grund:
Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.
Was bedeutet das konkret?
Wenn ein Dritter für Ihre Kosten verantwortlich ist, sollen die Ansprüche gegen diesen Dritten dem Versicherer zugutekommen, soweit er Ihnen bereits geleistet hat. Dazu müssen Sie Ihre Ansprüche schriftlich abtreten, sie fristgerecht sichern und den Versicherer bei der Durchsetzung unterstützen. Halten Sie diese Pflichten nicht ein, kann der Versicherer seine Leistung ganz oder teilweise verweigern. Das Gleiche gilt sinngemäß, wenn Sie zu viel gezahlte Entgelte von einem Leistungserbringer zurückverlangen können.
Häufige Fragen
Muss ich meine Ersatzansprüche gegen Dritte an den Versicherer abtreten?
Ja. Bestehen Ersatzansprüche gegen Dritte, sind diese bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird, schriftlich an den Versicherer abzutreten – unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs nach § 86 VVG.
Welche Mitwirkungspflichten habe ich?
Sie müssen Ihren Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitwirken.
Was passiert bei einer vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung?
Bei vorsätzlicher Verletzung der Obliegenheiten ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
Was gilt bei grober Fahrlässigkeit?
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Gelten diese Regeln auch für Rückzahlungsansprüche gegen Leistungserbringer?
Ja. Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.