In der Pflegeversicherung der ARAG müssen Versicherte ihre Ersatzansprüche gegen Dritte bis zur Höhe der erbrachten Leistungen schriftlich an den Versicherer abtreten und diese Ansprüche form- und fristgerecht wahren. Wer diese Obliegenheiten vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, muss mit einer Kürzung oder dem Wegfall der Leistung rechnen.
Abtretung von Ersatzansprüchen (Absatz 1):
Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche an den Versicherer schriftlich abzutreten. Dies gilt bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird.
Wahrung und Mitwirkung (Absatz 2):
Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren. Bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer ist, soweit erforderlich, mitzuwirken.
Folgen einer Obliegenheitsverletzung (Absatz 3):
- Bei vorsätzlicher Verletzung der in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
- Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Rückzahlungsansprüche gegen Leistungserbringer (Absatz 4):
Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.
Was bedeutet das konkret?
Wenn jemand anderes für einen Schaden verantwortlich ist, für den die Pflegeversicherung bereits gezahlt hat, sollen diese Ansprüche gegen den Verursacher an den Versicherer übergehen. Versicherte sind daher gehalten, solche Ansprüche schriftlich abzutreten, sie fristgerecht zu sichern und bei der Durchsetzung mitzuhelfen. Wer sich hier nicht an die Pflichten hält, riskiert, dass der Versicherer weniger oder gar nicht leistet – je nachdem, ob die Pflichtverletzung vorsätzlich oder grob fahrlässig erfolgt ist.
Häufige Fragen
Muss ich Ersatzansprüche gegen Dritte an den Versicherer abtreten?
Ja. Bestehen Ersatzansprüche gegen Dritte, müssen diese bis zur Höhe der aus dem Vertrag geleisteten Erstattung (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) schriftlich an den Versicherer abgetreten werden – unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG.
Welche Pflichten habe ich bei der Sicherung meiner Ansprüche?
Sie müssen Ihren Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitwirken.
Was passiert bei einer vorsätzlichen Obliegenheitsverletzung?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
Was gilt bei grober Fahrlässigkeit?
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit darf der Versicherer seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen.
Gelten die Regeln auch bei Rückzahlungsansprüchen gegen Leistungserbringer?
Ja. Besteht ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen, für die der Versicherer erstattet hat, sind die Regelungen der Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.