Die Pflegezusatzversicherung der ARAG regelt mit der Übergangsregelung, wie Versicherte mit einer Einstufung am 31. Dezember 2016 den ab 1. Januar 2017 geltenden Pflegegraden zugeordnet werden – inklusive Bestandsschutz für die bisher bezogene Leistungshöhe sowie Hinweisen zu Ombudsmann, BaFin und Rechtsweg.
Teil I
(1) Versicherte, bei denen am 31. Dezember 2016 die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine vertragliche Versicherungsleistung vorliegen, werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet:
| Einstufung am 31.12.2016 | Einstufung ab 1.1.2017 |
|---|---|
| Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz ohne Pflegestufe | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe I | Pflegegrad 2 |
| Pflegestufe I und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe II | Pflegegrad 3 |
| Pflegestufe II und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe III | Pflegegrad 4 |
| Pflegestufe III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz | Pflegegrad 5 |
| Pflegestufe III als Härtefall | Pflegegrad 5 |
| Pflegestufe III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, auch als Härtefall | Pflegegrad 5 |
(2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherten Person (§ 7 Teil I Absatz 5) die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich mit. Weicht die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung.
(3) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld richtet sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Es wird jedoch mindestens in der bisher bezogenen Höhe erbracht. Satz 2 gilt auch für den Fall, dass nachträglich festgestellt wird, dass am 31. Dezember 2016 ein Anspruch auf Leistung bestand. Satz 2 gilt nicht mehr, wenn die Pflegebedürftigkeit endet oder nach einer Umwandlung in eine gleichartige Versicherung nach § 3 Absatz 6.
(4) Sofern die gesetzliche Pflegeversicherung ab dem 1. Januar 2017 feststellt, dass bereits vor diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für die Einstufung in einen höheren Pflegegrad bestanden, als denjenigen, in den gesetzlich übergeleitet worden ist, richten sich die Leistungen aus dieser Versicherung ab dem Zeitpunkt, den die gesetzliche Pflegeversicherung festgestellt hat, für den Zeitraum vom 1. November bis zum 31. Dezember 2016 nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Tarif.
Information zu außergerichtlichen Streitbeilegungsverfahren
Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.
Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Internet: www.pkv-ombudsmann.de
Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen.
Verbraucher, die ihren Vertrag online (zum Beispiel über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet.
Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.
Hinweis auf die Versicherungsaufsicht
Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)
Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
E-Mail: poststelle@bafin.de
Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.
Hinweis auf den Rechtsweg
Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.
Anhang zu unseren Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Auszug aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)
Dokumentversion: 2022.01
Was bedeutet das konkret?
Die Übergangsregelung beschreibt, wie eine vor dem Systemwechsel bestehende Einstufung in eine Pflegestufe (mit oder ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) in die neuen Pflegegrade überführt wird. Wer bereits Leistungen bezog, soll dabei nicht schlechter gestellt werden: Die künftige Leistung richtet sich nach dem neuen Tarif, wird aber mindestens in der bisher bezogenen Höhe gezahlt. Zusätzlich werden Wege genannt, wie man bei Unzufriedenheit mit dem Versicherer vorgehen kann – über den Ombudsmann, die BaFin oder den Rechtsweg. Diese Erläuterung dient nur der besseren Verständlichkeit und ist unverbindlich.
Häufige Fragen
Wie werde ich von der alten Pflegestufe in einen Pflegegrad überführt?
Die Zuordnung erfolgt nach einer festen Tabelle: Beispielsweise werden Pflegestufe I zu Pflegegrad 2, Pflegestufe II zu Pflegegrad 3 und Pflegestufe III zu Pflegegrad 4. Kommt eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz hinzu, erfolgt jeweils die Einstufung in den nächsthöheren Pflegegrad.
Kann meine bisherige Leistung durch die Umstellung sinken?
Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld richtet sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif, wird jedoch mindestens in der bisher bezogenen Höhe erbracht. Dieser Bestandsschutz gilt nicht mehr, wenn die Pflegebedürftigkeit endet oder nach einer Umwandlung in eine gleichartige Versicherung nach § 3 Absatz 6.
Was gilt, wenn die Zuordnung des Versicherers von der gesetzlichen Pflegeversicherung abweicht?
Weicht die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung. Der Versicherer teilt die Zuordnung dem Versicherungsnehmer bzw. der empfangsberechtigten versicherten Person schriftlich mit.
An wen kann ich mich bei Unzufriedenheit mit dem Versicherer wenden?
Versicherungsnehmer können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden, eine unabhängige und kostenfreie Schlichtungsstelle. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, die Aufsichtsbehörde BaFin einzuschalten. Unabhängig davon steht der Rechtsweg offen.
Kann der Ombudsmann meinen Streitfall verbindlich entscheiden?
Nein. Sowohl der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung als auch die BaFin sind keine Schiedsstellen und können einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.