Bei der ARAG Krankenvollversicherung besteht in bestimmten Fällen keine Leistungspflicht: etwa bei Krankheiten und Unfallfolgen durch Kriegsereignisse, bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten und Unfällen, bei Entziehungsmaßnahmen, bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen ohne anderslautende Tarifregelung sowie bei Behandlungen durch nahe Angehörige. Ebenso wird beschrieben, wann Leistungen bei übermäßiger Behandlung gekürzt werden und wie sich Ansprüche gegen mehrere Erstattungsverpflichtete auswirken – ergänzt um wichtige Rückausnahmen wie den Wegfall der Kriegs-Einschränkung bei Auslandsaufenthalten.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Diese Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthalts durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
• (entfallen);
• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer – unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld – nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Teil II

Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für durch Kriegsereignisse verursachte Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets gehindert ist.

Entgiftungsmaßnahmen fallen nicht unter die genannten Einschränkungen zu vorsätzlichen Krankheiten und Unfällen sowie Entziehungsmaßnahmen. Entwöhnungsbehandlungen bei Suchterkrankungen – ausgenommen Nikotinsucht – werden abweichend davon in dem geschilderten Rahmen vom Versicherungsschutz erfasst.

Die Einschränkung für die ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort entfällt.

Anschlussheilbehandlungen fallen abweichend von der Einschränkung zu Kur- und Sanatoriumsbehandlung in dem geschilderten Rahmen in den Versicherungsschutz.

Was bedeutet das konkret?

In bestimmten Situationen zahlt der Versicherer nicht – zum Beispiel bei Krankheiten und Unfallfolgen durch Kriegsereignisse, bei vorsätzlich verursachten Krankheiten und Unfällen, bei Entziehungsmaßnahmen, bei Kur- und Sanatoriumsbehandlungen ohne anderslautende Tarifregelung, bei ambulanter Behandlung in Heilbädern und Kurorten sowie bei Behandlungen durch nahe Angehörige. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag kürzen. Gibt es Leistungen aus anderen gesetzlichen Trägern, zahlt der Versicherer nur den darüber hinaus notwendigen Rest. Für einige dieser Einschränkungen gibt es jedoch Rückausnahmen, etwa bei unverschuldetem Auslandsaufenthalt während eines Kriegsereignisses.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung 2025