Bei der ARAG Krankenvollversicherung entfällt die Leistungspflicht in bestimmten Situationen der Pflegekosten-Versicherung – etwa bei Versicherungsfällen durch Kriegsereignisse oder Wehrdienstbeschädigung, bei Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts sowie bei vollstationärer Heilbehandlung, Rehabilitation, Kur oder richterlich angeordneter Unterbringung. Ebenso greift keine Erstattung, soweit andere Leistungsträger wie die gesetzliche Unfallversicherung oder öffentliche Kassen eintreten, und der Versicherer kann Leistungen kürzen, wenn Pflegemaßnahmen das notwendige Maß übersteigen.

Keine Leistungspflicht besteht in folgenden Fällen:

• für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht werden oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;
• in der Pflegekosten-Versicherung, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts pflegebedürftig werden;
• in der Pflegekosten-Versicherung, soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden;
• in der Pflegekosten-Versicherung, soweit ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat;
• während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht;
• bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;
• für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Ergänzend gelten folgende Regelungen:

• Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Versicherungsfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets gehindert ist.
• Die Einschränkung für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen, entfällt.
• Die Schweiz wird den genannten Staaten gleichgestellt.

Was bedeutet das konkret?

In bestimmten Situationen zahlt der Versicherer nicht: etwa bei Krieg oder Wehrdienstbeschädigung, bei Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts sowie während einer vollstationären Behandlung, Reha, Kur oder einer richterlich angeordneten Unterbringung. Auch wenn andere Stellen wie die gesetzliche Unfallversicherung oder öffentliche Kassen bereits leisten, greift kein zusätzlicher Anspruch. Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die Vergütung nicht angemessen, kann der Versicherer die Leistung angemessen kürzen. Ist eine versicherte Person durch ein Kriegsereignis im Ausland überrascht und ohne eigenes Verschulden am Verlassen gehindert, entfällt diese Einschränkung.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung 2025