Bei der ARAG Krankenzusatzversicherung zahlt der Versicherer nicht für Krankheiten, Unfallfolgen und Todesfälle durch Kriegsereignisse oder als Wehrdienstbeschädigung, für vorsätzlich verursachte Krankheiten und Unfälle, für Entziehungsmaßnahmen, für Behandlungen durch nahe Angehörige oder für eine durch Pflegebedürftigkeit bedingte Unterbringung. Ergänzend gilt, dass Leistungen auf ein medizinisch notwendiges und angemessenes Maß begrenzt werden können und andere gesetzliche Ansprüche angerechnet werden – mit wichtigen Rückausnahmen etwa bei überraschenden Kriegsereignissen im Ausland und bei Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die Aufwendungen, die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind;
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Diese Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder wenn während eines vorübergehenden Aufenthalts durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
• (entfallen);
• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Die Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben davon unberührt.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Teil II

Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für durch Kriegsereignisse verursachte Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets gehindert ist.

Entgiftungsmaßnahmen fallen nicht unter die genannten Einschränkungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle sowie für Entziehungsmaßnahmen. Entwöhnungsbehandlungen bei Suchterkrankungen – ausgenommen Nikotinsucht – werden abweichend von dieser Einschränkung in dem an anderer Stelle geschilderten Rahmen vom Versicherungsschutz erfasst.

Die Einschränkung für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort entfällt.

Was bedeutet das konkret?

Der Abschnitt beschreibt, in welchen Fällen der Versicherer nicht oder nur eingeschränkt zahlt – etwa bei Kriegsereignissen, vorsätzlich verursachten Krankheiten und Unfällen, Entziehungsmaßnahmen, Behandlungen durch nahe Angehörige oder einer durch Pflegebedürftigkeit bedingten Unterbringung. Außerdem können Leistungen auf ein medizinisch notwendiges und angemessenes Maß begrenzt werden, und gesetzliche Ansprüche werden angerechnet, sodass insgesamt nicht mehr erstattet wird als tatsächlich angefallen ist. Teil II mildert einige dieser Einschränkungen wieder ab, zum Beispiel bei überraschenden Kriegsereignissen im Ausland, bei Entgiftungs- und bestimmten Entwöhnungsbehandlungen sowie bei ambulanter Heilbehandlung im Heilbad oder Kurort.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024