Die ARAG erstattet mit ihren Zahn-Ergänzungstarifen für gesetzlich Versicherte je nach gewählter Variante zwischen 70 und 100 Prozent der Kosten für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Inlays, Kieferorthopädie und professionelle Zahnreinigung – jeweils zusammen mit der GKV-Vorleistung. Versichern kann sich, wer Anspruch auf GKV-Leistungen hat und keine andere private Zahnversicherung besitzt; die Leistungen der GKV sind stets zuerst in Anspruch zu nehmen, in den ersten fünf Kalenderjahren gelten summenmäßige Obergrenzen, und für die höheren Erstattungssätze zählt der Nachweis regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen.

Versicherungsfähig nach diesen Tarifen sind Personen, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.

Eine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 ist nur möglich, wenn für die zu versichernde Person keine andere private Versicherung mit Zahnleistungen besteht und in der GKV für den zahnärztlichen Versorgungsbereich kein Kostenerstattungsprinzip gewählt wurde. Durch den Arbeitgeber finanzierte Versicherungen im Rahmen der betrieblichen Krankenversicherung, die nach Versicherungsbeginn eines dieser Tarife abgeschlossen werden, gelten nicht als andere private Versicherung mit Zahnleistungen im Sinne dieser Regelung.

Die Versicherung nach diesen Tarifen wird nach Art der Schadenversicherung betrieben; es wird keine Alterungsrückstellung gebildet.

Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Teil I) sowie die zugehörigen Tarifbedingungen (Teil II), soweit in dieser Tarifbeschreibung (Teil III) nicht etwas anderes bestimmt ist.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Zeitraum zugerechnet, in dem die Behandlung erfolgte.

Leistungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen (Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie).

Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn der Behandelnde über eine Kassenzulassung verfügt und den Teil der Behandlung, der im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erfolgen kann, entsprechend über die GKV abrechnet. Wird stattdessen nur eine reine Privatrechnung erstellt, ohne dass mögliche Leistungen von der GKV in Anspruch genommen werden, besteht aus den Tarifen kein Leistungsanspruch. Ausnahme ist der tarifliche Leistungsbereich „reine Privatrechnung für Wurzelbehandlung".

Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind auf Verlangen des Versicherers Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen. Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV. Dies gilt ebenso für den in der GKV vorgesehenen Eigenanteil des Versicherten für kieferorthopädische Behandlungen in Höhe von 20 bzw. 10 Prozent, der bis zum Abschluss der Behandlung vom Versicherten vorzustrecken ist.

Tarifliche Leistungsbereiche

Erstattungsfähig sind die folgenden tariflichen Leistungsbereiche:

• Professionelle Zahnreinigung einschließlich zahnprophylaktischer Leistungen, wenn die versicherte Person das 18. Lebensjahr vollendet hat; eine eventuelle Vorleistung der GKV wird auf die Erstattung angerechnet.
• Zahnbehandlung; Leistungen der GKV werden auf den Erstattungsbetrag angerechnet. Der Begriff Zahnbehandlung umfasst insbesondere hochwertige Füllungen; Parodontalbehandlung (zum Beispiel Keimtest, antibakterielle Therapie, Knochen- und Geweberegeneration, Knochenaufbau, Bindegewebs- und Schleimhauttransplantation; bei fehlendem Leistungsanspruch gegenüber der GKV wird bei einer Taschentiefe von unter 3,5 mm bei Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit zusätzlich für parodontalchirurgische Therapie geleistet); medizinisch notwendige Wurzelbehandlung, für die kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht, weil keines der von der GKV definierten Kriterien (zum Beispiel Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe) gegeben ist; sowie Mehrkosten für Wurzelbehandlung bei bestehendem Leistungsanspruch gegenüber der GKV (mit Vorleistung der GKV), zum Beispiel Anlegen von Spanngummi/Kofferdam, elektronische Längenmessung, zusätzliche Anwendung elektrophysikalischer/chemischer Methoden sowie Laser- und Mikroskopzuschlag. Nicht unter den Begriff Zahnbehandlung in diesem Sinne fallen die professionelle Zahnreinigung einschließlich zahnprophylaktischer Leistungen, Leistungen für Wurzelbehandlung, für die ein GKV-Leistungsanspruch besteht, der jedoch nicht in Anspruch genommen wird, sowie Inlays.
• Reine Privatrechnung für Wurzelbehandlung bei bestehendem Leistungsanspruch gegenüber der GKV, der jedoch nicht in Anspruch genommen wird (Verzicht auf GKV-Vorleistung).
• Zahnersatz (Regelversorgung), wenn für die Behandlungsmaßnahme keine privatzahnärztlichen Vergütungsanteile nach GOZ geltend gemacht werden; Leistungen der GKV werden angerechnet.
• Zahnersatz (über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige beziehungsweise von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung), wenn für die Behandlungsmaßnahme teilweise oder vollständig privatzahnärztliche Vergütungsanteile nach GOZ geltend gemacht werden; Leistungen der GKV werden angerechnet.
• Verblendungen in Verbindung mit medizinisch notwendigem Zahnersatz; es gilt der Erstattungssatz der zugrunde liegenden Zahnersatzmaßnahme.
• Inlays; Leistungen der GKV werden angerechnet.
• Kieferorthopädie bei versicherten Personen, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, wenn für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.
• Kieferorthopädie bei versicherten Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, wenn für eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung insgesamt kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.
• Zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen) bei versicherten Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, wenn diese Leistungen in unmittelbarem Zusammenhang mit einer medizinisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden, für die ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht (Einstufung in KIG 3, 4 oder 5).
• Schmerz- und angstlindernde Maßnahmen wie zum Beispiel Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose, Lachgassedierung und Dämmerschlaf in einer zahnärztlichen Praxis in Zusammenhang mit einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Maßnahme; Leistungen der GKV werden angerechnet.
• Zahnaufhellende Maßnahmen (zum Beispiel Bleaching) in einer zahnärztlichen Praxis beziehungsweise zahnärztlich begleitet und überwacht, unabhängig vom Vorliegen einer medizinischen Notwendigkeit, sofern die Maßnahme in keinen der vorstehenden Leistungsbereiche fällt.

Hinweis zur Kieferorthopädie: Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV (ausgenommen für Mehrleistungen).

Höhe der tariflichen Leistungen

Die tariflichen Leistungen ergeben zusammen mit der Leistung der GKV eine Gesamtleistung (Dent70 zuzüglich GKV, Dent90 zuzüglich GKV, Dent90+ zuzüglich GKV und Dent100 zuzüglich GKV). Die Höhe der tariflichen Leistungen hängt dabei von der Höhe der Leistungen der GKV ab. Besteht kein Anspruch auf Leistungen der GKV oder handelt es sich um eine reine Privatrechnung für Wurzelbehandlung, wird die Gesamtleistung in vollem Umfang aus den Tarifen erbracht. Die tarifliche Leistung entspricht somit der Differenz zwischen der angegebenen Gesamtleistung und der GKV-Leistung.

Die angegebenen Erstattungsprozentsätze verstehen sich als Erstattungssätze einschließlich einer eventuellen GKV-Vorleistung.

Die Gesamtleistung (inklusive GKV-Vorleistung) ergibt sich je Leistungsbereich und Tarif wie folgt:

• Professionelle Zahnreinigung einschließlich zahnprophylaktischer Leistungen: Dent70 100 Prozent, 1 x bis zu 70 € pro Kalenderjahr; Dent90 100 Prozent, max. 2 x bis zu 100 €, jedoch insgesamt max. 160 € pro Kalenderjahr; Dent90+ 100 Prozent, max. 2 x bis zu 100 €, jedoch insgesamt max. 160 € pro Kalenderjahr; Dent100 100 Prozent, max. 2 x bis zu 120 €, jedoch insgesamt max. 200 € pro Kalenderjahr.
• Zahnbehandlung: Dent70 75 Prozent; Dent90 100 Prozent; Dent90+ 100 Prozent; Dent100 100 Prozent.
• Privatrechnung für Wurzelbehandlung bei bestehendem Leistungsanspruch gegenüber der GKV: Dent70 keine Leistung; Dent90 50 Prozent; Dent90+ 50 Prozent; Dent100 50 Prozent.
• Zahnersatz (Regelversorgung): Dent70 100 Prozent; Dent90 100 Prozent; Dent90+ 100 Prozent; Dent100 100 Prozent.
• Zahnersatz (über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige oder abweichende andersartige Versorgung): Dent70 70 Prozent; Dent90 80/90 Prozent; Dent90+ 90 Prozent; Dent100 90/100 Prozent.
• Verblendungen in Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen: entsprechend dem Erstattungsprozentsatz für die zugrunde liegende Zahnersatzmaßnahme, und zwar bei Dent70 an den Zähnen 1 bis einschließlich 5 je Kieferhälfte, bei Dent90 an den Zähnen 1 bis einschließlich 6 je Kieferhälfte, bei Dent90+ an den Zähnen 1 bis einschließlich 6 je Kieferhälfte, bei Dent100 an den Zähnen 1 bis einschließlich 7 je Kieferhälfte.
• Inlays: Dent70 70 Prozent; Dent90 80/90 Prozent; Dent90+ 90 Prozent; Dent100 90/100 Prozent.
• Kieferorthopädie bei Personen, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben: Dent70 keine Leistung; Dent90 90 Prozent, wenn die Behandlung unfallbedingt notwendig wird; Dent90+ 90 Prozent, wenn die Behandlung unfallbedingt notwendig wird; Dent100 90 Prozent.
• Kieferorthopädie bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben: Dent70 70 Prozent; Dent90 80 Prozent; Dent90+ 90 Prozent; Dent100 90 Prozent.
• Zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen): Dent70 70 Prozent, max. 1.000 € während der Vertragslaufzeit; Dent90 80 Prozent, max. 1.000 € während der Vertragslaufzeit; Dent90+ 90 Prozent, max. 1.500 € während der Vertragslaufzeit; Dent100 90 Prozent, max. 2.000 € während der Vertragslaufzeit.
• Schmerz- und angstlindernde Maßnahmen: Dent70 keine Leistung; Dent90 keine Leistung; Dent90+ 100 Prozent, max. 250 € pro Kalenderjahr; Dent100 100 Prozent, max. 350 € pro Kalenderjahr.
• Zahnaufhellende Maßnahmen: Dent70 keine Leistung; Dent90 keine Leistung; Dent90+ keine Leistung; Dent100 100 Prozent, max. 300 € innerhalb zweier Kalenderjahre.

Hinweis zur Erstattung von Zahnersatz und Inlays: Kann der Versicherte, zum Beispiel durch ein Bonusheft oder einen von der GKV genehmigten Heil- und Kostenplan, für die dem Behandlungsbeginn vorangehenden fünf Kalenderjahre die jährliche Teilnahme an zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen nachweisen, so gilt der jeweils höhere ausgewiesene Erstattungsprozentsatz.

Empfehlung: Bei umfangreichen Behandlungen wird die Vorlage eines Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn empfohlen. Im Fall einer kieferorthopädischen Behandlung zählt hierzu auch die KIG-Einstufung durch den Behandelnden. Der Versicherer prüft die Unterlagen unverzüglich und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft.

Summenmäßige Begrenzungen der tariflichen Leistung

Die ermittelte tarifliche Leistung ist begrenzt auf:

• im ersten Kalenderjahr: Dent70 500 €, Dent90 1.000 €, Dent90+ 1.000 €, Dent100 1.500 €.
• in den ersten 2 Kalenderjahren: Dent70 1.000 €, Dent90 2.000 €, Dent90+ 2.000 €, Dent100 3.000 €.
• in den ersten 3 Kalenderjahren: Dent70 1.500 €, Dent90 3.000 €, Dent90+ 3.000 €, Dent100 4.500 €.
• in den ersten 4 Kalenderjahren: Dent70 2.000 €, Dent90 4.000 €, Dent90+ 4.000 €, Dent100 6.000 €.
• in den ersten 5 Kalenderjahren: Dent70 2.500 €, Dent90 5.000 €, Dent90+ 5.000 €, Dent100 7.500 €.
• ab Beginn des 6. Kalenderjahres: unbegrenzt.

Gerechnet wird jeweils ab Versicherungsbeginn nach einem der Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ oder Dent100. Die Begrenzungen entfallen, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

Ergänzende Tarifbestimmungen

Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen kann der Tarif selbstständig abgeschlossen werden.

Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entfallen bei erstmaligem Abschluss eines Zahn-Ergänzungstarifs für die versicherte Person beim Versicherer die Wartezeiten. Bei Vertragsänderungen gelten für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes die Wartezeitregelungen.

Abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen wird die Versicherung nach Art der Schadenversicherung betrieben; insbesondere wird für Verträge nach diesem Tarif keine Alterungsrückstellung gebildet.

Ergänzend zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestimmt sich der Beitrag für erwachsene Versicherte der Tarife Dent70, Dent90 und Dent90+ ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 34., 41., 46., 51., 56. oder 61. Lebensjahr vollenden, nach dem Beitrag, der im jeweiligen Kalenderjahr dem Neuzugangsbeitrag ihres tariflichen Lebensalters entspricht.

Ergänzend zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestimmt sich der Beitrag für erwachsene Versicherte des Tarifs Dent100 ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 41., 46., 51., 56. oder 61. Lebensjahr vollenden, nach dem Beitrag, der im jeweiligen Kalenderjahr dem Neuzugangsbeitrag ihres tariflichen Lebensalters entspricht.

Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.

Anpassung des Versicherungsschutzes

Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen.

Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.

Was bedeutet das konkret?

Diese Zahn-Ergänzungstarife richten sich an gesetzlich Krankenversicherte und stocken die Leistungen der GKV je nach Tarif auf 70 bis 100 Prozent auf – etwa für Zahnbehandlung, Zahnersatz, Inlays, Kieferorthopädie, professionelle Zahnreinigung sowie einzelne Zusatzleistungen. Die GKV-Leistung muss immer zuerst genutzt werden und wird auf die Erstattung angerechnet. In den ersten fünf Kalenderjahren gibt es Obergrenzen für die tarifliche Leistung, die ab dem sechsten Jahr entfallen; bei einem Unfall nach Versicherungsbeginn gelten die Grenzen nicht. Wer regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen der vergangenen fünf Jahre nachweist, erhält bei Zahnersatz und Inlays den jeweils höheren Erstattungssatz.

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024