Die ARAG bietet mit den Krankenzusatztarifen BJunior und KJunior Ergänzungsschutz für Kinder und Jugendliche, die Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung haben – versichert werden können leibliche oder adoptierte Kinder des Versicherungsnehmers sowie Kinder, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Erstattet werden je nach Tarif Heilpraktikerbehandlungen, Vorsorgeuntersuchungen, Sehhilfen, Rooming In, ein ergänzendes Krankentagegeld zum Kinderkrankengeld, bestimmte Zahn- und kieferorthopädische Leistungen sowie geburtsnahe Kurse. Der Schutz endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem das Kind das 20. Lebensjahr vollendet, wobei ein Optionsrecht zum Wechsel in einen anderen Tarif besteht.

Versicherungsfähig nach diesen Tarifen sind Kinder und Jugendliche, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.

Eine Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior ist dabei nur für Kinder und Jugendliche möglich, die

• leibliche oder adoptierte Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
• mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.

Die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior endet für die jeweilige versicherte Person mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem diese das 20. Lebensjahr vollendet.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Zeitraum zugerechnet, in dem sie angefallen sind. Das heißt: dem Zeitraum, in dem zum Beispiel die Heilbehandlung erfolgte beziehungsweise die Arznei- und Verbandmittel bezogen wurden.

Leistungen

Sofern die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, ist sie von Behandelnden mit Kassenzulassung durchzuführen und über die GKV abzurechnen. Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.

Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen. Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV.

Behandlungen durch Heilpraktiker (nur Tarif KJunior)

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Leistungen des Heilpraktikers im Rahmen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) bis zum jeweiligen Höchstsatz. Ferner sind erstattungsfähig die vom Heilpraktiker im Rahmen dieser Behandlungen verordneten Arznei- und Verbandmittel und in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen:

• Eingehende Untersuchung
• Beratung
• Homöopathie
• Pflanzenheilkunde
• Akupunktur bei Schmerzen
• Eigenblutinjektionen
• Osteopathie

Vorsorgeuntersuchungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für folgende Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung von Krankheiten im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ):

• U6a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U6 im 15.–18. Lebensmonat
• U9a: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 8. Lebensjahr
• U9b: Wiederholung der Kindervorsorgeuntersuchung U9 im 10. Lebensjahr
• J1a: Wiederholung der Jugendlichenvorsorgeuntersuchung J1 im 14.–16. Lebensjahr
• Sprachentwicklungstest: einmalige Früherkennungsuntersuchung im 36.–42. Lebensmonat
• Schielvorsorge: einmalige Früherkennungsuntersuchung für Kinder bis zum Vorschulalter

Sehhilfen

Erstattung der auch nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden erstattungsfähigen Restkosten für Sehhilfen (Brillen einschließlich Gläser, Kontaktlinsen).

Rooming In

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson, wenn diese – neben einer nach Tarif BJunior beziehungsweise KJunior versicherten Person, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat – stationär aufgenommen wird und hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.

Für Kinder bis zum Ende des Vorschulalters erfolgt keine Leistung aus Tarif BJunior beziehungsweise KJunior.

Hinweis zum Rooming In: Gemäß Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung liegt bei Kindern bis zum Ende des Vorschulalters eine generelle Indikation für die Mitaufnahme einer Begleitperson vor, sodass diese Leistung – gemäß den Regelungen des Sozialgesetzbuches – von der GKV übernommen wird.

Krankentagegeld als Ergänzung des Kinderkrankengeldes der GKV

Das Krankentagegeld wird in Höhe von 15 Euro für jeden Tag geleistet, für den für eine versicherte Person die Leistung eines Kinderkrankengeldes der GKV erfolgt. Zur Geltendmachung dieses Leistungsanspruches muss ein Beleg der gesetzlichen Krankenkasse vorgelegt werden, der Auskunft über die Anzahl der Krankheitstage gibt, für die Kinderkrankengeld von Seiten der GKV geleistet wurde. Ohne Leistung des Kinderkrankengeldes der GKV entfällt auch eine Erstattung nach Tarif BJunior beziehungsweise KJunior.

Zahn: Fissurenversiegelung, Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie (Kunststofffüllungen und Kieferorthopädie nur Tarif KJunior)

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für folgende medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen (Zahnbehandlung und Kieferorthopädie) im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ):

• Fissurenversiegelung an Zähnen, die nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.
• Kunststofffüllungen
• Zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (sogenannte Mehrleistungen), die in unmittelbarem Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer Einstufung in KIG 3, 4 oder 5 erbracht werden, wenn für diese Mehrleistungen kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.

Für diese Mehrleistungen ist die tarifliche Gesamterstattung während der gesamten Vertragslaufzeit des Tarifs KJunior auf 1.000 Euro begrenzt.

Hinweis zur Kieferorthopädie: Bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, erfolgt in der GKV eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellungen je nach Schwere in sogenannte Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG 1 bis 5). Bei Einstufung in eine der KIG-Gruppen 3, 4 oder 5 besteht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV (ausgenommen für Mehrleistungen).

Geburtsnahe Leistungen

Erstattungsfähig sind folgende Kursgebühren (ein Kurs je versichertes Kind):

• Teilnahme an einem PEKiP-Kurs für Kinder bis zum Ende des 1. Lebensjahres.
• Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs für Männer. Die Kursgebühren sind erstattungsfähig, wenn innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt eines versicherungsfähigen Kindes der Antrag auf Versicherungsschutz rückwirkend ab Geburt gestellt wird.

Erstattung

Die genannten Leistungen werden nach bestimmten Prozentsätzen erstattet. Die Höhe der tariflichen Leistung ist dabei für alle in dem Tarif BJunior beziehungsweise KJunior versicherten Personen zusammen auf bestimmte Eurobeträge begrenzt.

Tarif BJunior:

• Behandlungen durch Heilpraktiker: keine Leistung
• Vorsorgeuntersuchungen: 80 %, summenmäßige Begrenzung 100 €
• Sehhilfen: 80 %, summenmäßige Begrenzung 200 €
• Rooming In: 100 %, unbegrenzt
• Zahn – Fissurenversiegelung: 80 %, summenmäßige Begrenzung 100 €
• Zahn – Kunststofffüllungen: keine Leistung
• Zahn – zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (Mehrleistungen): keine Leistung
• Geburtsnahe Leistungen: 80 %, unbegrenzt

Tarif KJunior:

• Behandlungen durch Heilpraktiker: 80 %, summenmäßige Begrenzung 500 €
• Vorsorgeuntersuchungen: 80 %, summenmäßige Begrenzung 100 €
• Sehhilfen: 80 %, summenmäßige Begrenzung 200 €
• Rooming In: 100 %, unbegrenzt
• Zahn – Fissurenversiegelung: 80 %, summenmäßige Begrenzung 100 €
• Zahn – Kunststofffüllungen: 80 %, summenmäßige Begrenzung 500 €
• Zahn – zusätzliche kieferorthopädische Leistungen (Mehrleistungen): 80 %, summenmäßige Begrenzung 1.000 €
• Geburtsnahe Leistungen: 80 %, unbegrenzt

Hinweis zur summenmäßigen Begrenzung: Die summenmäßige Begrenzung gilt alle 24 Monate. Der erste Zeitraum von 24 Monaten beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem erstmals eine Person in dem Tarif BJunior beziehungsweise KJunior versichert wird (erstmaliger Versicherungsbeginn). Im Bereich Sehhilfen verkürzt sich bei Tarif KJunior der zuvor genannte Zeitraum von 24 Monaten auf 12 Monate. Im Bereich der kieferorthopädischen Mehrleistungen gilt die summenmäßige Begrenzung nicht alle 24 Monate, sondern für die gesamte Vertragslaufzeit.

Optionsrecht

Mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet, endet die Versicherung bezüglich der betroffenen Person. Der Versicherungsnehmer kann für die betroffene versicherte Person beantragen, den Tarif BJunior beziehungsweise KJunior ohne Gesundheitsprüfung in unmittelbarem Anschluss in den Tarif Z90Bonus umzustellen, sofern für diese Person Versicherungsfähigkeit für den Tarif Z90Bonus besteht.

Für den Tarif Z90Bonus gelten bei Umstellung aus dem Optionsrecht folgende Regelungen:

• Entfall der Wartezeiten
• Die summenmäßigen Begrenzungen des Tarifs Z90Bonus gelten ab Umstellungszeitpunkt.
• Zum Umstellungszeitpunkt bereits laufende, angeratene oder beabsichtigte kieferorthopädische Maßnahmen sind nicht im Versicherungsschutz des Tarifs Z90Bonus enthalten.

Will der Versicherungsnehmer von seinem Optionsrecht Gebrauch machen, muss die Umstellung spätestens innerhalb von zwei Monaten nach der Beendigung des Tarifs BJunior beziehungsweise KJunior in Textform beantragt werden. Sie wird dann zum 1.1. des Kalenderjahres wirksam, in dem die betroffene versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet. Das Optionsrecht kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die betroffene versicherte Person zum Umstellungszeitpunkt bereits 24 Monate in einem der Tarife BJunior/KJunior versichert gewesen ist.

Ergänzende Tarifbestimmungen

Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tag der Geburt für die zu versichernde Person Versicherungsfähigkeit besteht, die Versicherung nach den Tarifen BJunior/KJunior mindestens drei Monate beim Versicherer bestand und die Anmeldung zur Versicherung in den bestehenden Tarif spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt.

Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben. Insbesondere wird für Verträge nach diesem Tarif keine Alterungsrückstellung gebildet.

Ferner wird pro Vertrag – unabhängig vom Alter und der Anzahl der versicherten Personen – für alle in dem Tarif BJunior beziehungsweise KJunior versicherten Kinder/Jugendlichen ein gemeinsamer Beitrag erhoben.

Bei Wegfall der Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit endet die Versicherung nach Tarif BJunior beziehungsweise KJunior zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versicherungsfähigkeit innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen. Unterbleibt diese Anzeige, leistet der Versicherer auch für laufende Versicherungsfälle nur bis zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt.

Anpassung des Versicherungsschutzes

Der Versicherer ist berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse – auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres – mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen. Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.

Was bedeutet das konkret?

Die Tarife BJunior und KJunior sind Zusatzversicherungen für gesetzlich krankenversicherte Kinder und Jugendliche, die entweder eigene oder adoptierte Kinder des Versicherungsnehmers sind oder mit ihm zusammen im Haushalt leben. Sie ergänzen die Leistungen der GKV etwa um Vorsorgeuntersuchungen, Sehhilfen, Rooming In, ein zusätzliches Krankentagegeld sowie bestimmte Zahn- und Geburtsvorbereitungsleistungen; der Tarif KJunior deckt zusätzlich Heilpraktiker, Kunststofffüllungen und kieferorthopädische Mehrleistungen ab. Erstattet wird meist zu 80 Prozent bis zu festgelegten Höchstbeträgen, und die GKV-Leistung muss immer zuerst genutzt werden. Der Schutz endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem das Kind 20 Jahre alt wird, wobei ein Wechsel in einen Anschlusstarif ohne erneute Gesundheitsprüfung möglich ist.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024