Bei der Krankenzusatzversicherung der ARAG leistet der Versicherer für Krankheiten, Unfälle und weitere im Vertrag genannte Ereignisse – in der Krankheitskosten-Versicherung als Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung, in der Krankenhaustagegeld-Versicherung als Tagegeld bei stationärer Behandlung. Als Versicherungsfall gelten auch Schwangerschaft und Entbindung, Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen und – falls vereinbart – der Tod. Geregelt sind außerdem der Geltungsbereich in Europa und im außereuropäischen Ausland, der Umzug ins Ausland sowie die Umwandlung des Versicherungsschutzes.

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Sofern vereinbart, erbringt er damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall leistet der Versicherer:

• in der Krankheitskosten-Versicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen;
• in der Krankenhaustagegeld-Versicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld.

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.

Als Versicherungsfall gelten auch:

• Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft sowie die Entbindung;
• ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen);
• Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann – längstens aber für weitere zwei Monate.

Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, setzt sich das Versicherungsverhältnis fort. Der Versicherer bleibt dann höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Ausgeschlossen ist die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif mit geschlechtsunabhängig kalkulierten Beiträgen in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist. Ebenfalls ausgeschlossen ist die Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz.

Ergänzend gelten als Versicherungsfall auch:

• Schutzimpfungen einschließlich der Aufwendungen für den Impfstoff. Hierzu zählen sämtliche Schutzimpfungen einschließlich der Schutzimpfungen als Prophylaxe für Auslandsreisen;
• jede gezielte ambulante Untersuchung zur Vorsorge oder Früherkennung von Krankheiten, ohne Einschränkung auf gesetzlich eingeführte Programme. Das bedeutet, dass medizinisch sinnvolle und begründbare Vorsorge und Früherkennung unabhängig von einer bestimmten Diagnose, vom Alter und von vorgegebenen Intervallen durchgeführt werden können.

Abweichend besteht Versicherungsschutz für die ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. Bei vorübergehenden Aufenthalten im außereuropäischen Ausland von mehr als drei Monaten kann eine Fortsetzung des Versicherungsschutzes gegen Beitragszuschlag vereinbart werden. Ein entsprechender Antrag ist spätestens 14 Tage vor Beginn der Auslandsreise in Textform zu stellen.

Ergänzend ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes auch aus gegebenenfalls zusätzlich vereinbarten Sonderbedingungen (z. B. Besondere Bedingungen für die Beitragsentlastungskomponente BEK).

Erstattungsfähige Aufwendungen werden jeweils dem Zeitraum zugerechnet, in dem sie angefallen sind, das heißt in dem die Behandlung erfolgte. Für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitale Gesundheitsanwendungen gilt: Erstattungsfähige Aufwendungen sind angefallen, wenn diese Mittel und digitalen Gesundheitsanwendungen bezogen worden sind. Andere erstattungsfähige Aufwendungen sind angefallen, wenn die der erstattungsfähigen Aufwendung zugrunde liegende Maßnahme jeweils vorgenommen worden ist.

Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfähigkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung besteht, gilt die Regelung zur Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses bei Verlegung des Aufenthalts in die EU bzw. den EWR nicht. Die Versicherung endet in diesem Fall.

Wird nach Vertragsabschluss der gewöhnliche Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder einer versicherten Person ins Ausland verlegt, ist der Versicherer hierüber unverzüglich zu informieren. Verlegt der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, kann bei einer Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses eine ausländische Versicherungssteuer anfallen. Soweit ausländische Versicherungssteuer anfällt, ist diese vom Versicherungsnehmer zu tragen.

Bei Tarifen der Krankheitskosten-Vollversicherung besteht die Möglichkeit, den während einer Elternzeit reduzierten Versicherungsumfang nach deren Beendigung wieder bis zum ursprünglichen Umfang zu erhöhen – ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeiten. Die Höherstufung auf den ursprünglichen Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeiten ist innerhalb von zwei Monaten nach Beendigung der Elternzeit rückwirkend zu beantragen und erfolgt zum Ersten des Monats, der auf das Ende der Elternzeit folgt. Dabei ist ein Nachweis über Beginn und Ende der Elternzeit einzureichen.

In Tarifen der Krankheitskosten-Vollversicherung, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden, ist Versicherungsfähigkeit nur dann gegeben, wenn für die betreffende versicherte Person gleichzeitig keine Tarife der Krankheitskosten-Vollversicherung bestehen, deren Beiträge geschlechtsabhängig erhoben werden.

Was bedeutet das konkret?

Der Versicherer zahlt bei Krankheiten, Unfällen und weiteren vereinbarten Ereignissen – je nach Tarif als Ersatz der Behandlungskosten oder als Krankenhaustagegeld. Als Versicherungsfall gelten auch Schwangerschaft und Entbindung, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Schutzimpfungen sowie der Tod, sofern vereinbart. Geschützt sind Behandlungen in Europa und – in den ersten drei Monaten – auch im außereuropäischen Ausland, mit Verlängerungsmöglichkeit. Zusätzlich sind Umzug ins Ausland, Umwandlung des Vertrags und die Rückkehr zum vollen Schutz nach einer Elternzeit geregelt.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024