Bei der Krankenzusatzversicherung der ARAG zahlt der Versicherer nicht für alle Krankheiten und Maßnahmen: Ausgeschlossen sind unter anderem Folgen von Kriegsereignissen, vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Unfälle, Entziehungsmaßnahmen, ambulante Heilbehandlung in Heilbädern und Kurorten sowie Behandlungen durch nahe Angehörige. Zugleich wird beschrieben, wann diese Einschränkungen entfallen – etwa bei überraschenden Kriegsereignissen im Ausland, bei terroristischen Anschlägen oder bei Entgiftungs- und Anschlussheilbehandlungen.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die Aufwendungen, die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind;
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Diese Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder wenn während eines vorübergehenden Aufenthalts durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
• (entfallen);
• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Die Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben davon unberührt.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Teil II

Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für durch Kriegsereignisse verursachte Folgen von Unfällen und für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses überrascht wird und das betroffene Reisegebiet nicht ohne Gefahr für Leib und Leben verlassen kann. Von einem überraschenden Eintritt eines Kriegsereignisses wird ausgegangen, wenn vor Reiseantritt keine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes für das betroffene Reisegebiet bestand.

Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Folgen von Unfällen und Todesfälle, die durch terroristische Anschläge verursacht wurden, werden vom Versicherungsschutz umfasst.

Entgiftungsmaßnahmen fallen nicht unter die Einschränkungen zu auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen sowie Entziehungsmaßnahmen. Entwöhnungsbehandlungen bei Suchterkrankungen – ausgenommen Nikotinsucht – werden abweichend von dieser Einschränkung im geregelten Rahmen vom Versicherungsschutz erfasst.

Die Einschränkung für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort entfällt.

Anschlussheilbehandlungen fallen abweichend von der Einschränkung zu Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen im geregelten Rahmen in den Versicherungsschutz.

Was bedeutet das konkret?

Der Versicherer zahlt nicht in bestimmten Fällen – etwa bei Kriegsfolgen, vorsätzlich verursachten Krankheiten und Unfällen, Entziehungsmaßnahmen, ambulanter Behandlung in Heilbädern oder Kurorten sowie bei Behandlungen durch nahe Angehörige. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag kürzen. Gibt es auch Ansprüche aus gesetzlichen Trägern, zahlt der Versicherer nur die trotzdem notwendigen Kosten, und insgesamt darf nicht mehr erstattet werden, als tatsächlich an Aufwendungen entstanden ist. Einige dieser Einschränkungen entfallen jedoch in bestimmten Situationen, zum Beispiel bei überraschenden Kriegsereignissen im Ausland oder bei terroristischen Anschlägen.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024