Wer gesetzlich krankenversichert ist und bei einem Klinikaufenthalt privatärztliche Behandlung oder ein Ein- bzw. Zweibettzimmer wünscht, findet in der Krankenhauskosten-Zusatzversicherung der ARAG mit den Tarifen MedKlinik 1-Bett S und MedKlinik 2-Bett S eine Absicherung für Personen bis zum Ende des Jahres, in dem sie 44 werden. Erstattet werden unter anderem Wahlarztleistungen, gesondert berechenbare Unterbringung, Rooming-In für begleitete Kinder, ambulante Operationen sowie ein Ersatz-Krankenhaustagegeld, wenn versicherte Leistungen nicht genutzt werden.

Versicherungsfähig nach den Tarifen MedKlinik 1-Bett S (MK1S) und MedKlinik 2-Bett S (MK2S) sind Personen mit Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV). Die Versicherungsfähigkeit besteht bis zum Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet.

Im Anschluss daran ist eine Weiterversicherung in Tarif MedKlinik 1-Bett L (MK1L) bzw. MedKlinik 2-Bett L (MK2L) möglich – solange für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen der GKV besteht.

Leistungen

Erstattungsfähig sind ausschließlich Aufwendungen für die unter Buchstabe a) bis j) beschriebenen Leistungen bei Heilbehandlung im Krankenhaus. Im Folgenden gelten als stationäre Heilbehandlung sowohl vollstationäre als auch teilstationäre Behandlungen.

Besteht ein Anspruch auf Leistungen der GKV oder anderer Kostenträger – wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung –, so sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Die Beihilfe gilt nicht als anderer Kostenträger.

Eventuell bestehende Selbstbehalte durch einen mit der GKV vereinbarten Wahltarif gelten als Vorleistung der GKV und sind nicht erstattungsfähig.

Nicht erstattungsfähig sind die von der GKV verlangten gesetzlichen Zuzahlungen, mit Ausnahme der unter Buchstabe i) aufgeführten Leistung.

Übernimmt die GKV die Allgemeinen Krankenhausleistungen, so erkennt der Versicherer die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung an.

Stationäre Anschlussheilbehandlungen, für die die GKV Kostenträger ist, sind nur dann vom Versicherungsschutz umfasst, wenn sie die entsprechenden Voraussetzungen der AVB erfüllen.

Nicht vom Versicherungsschutz umfasst sind:

• stationäre Anschlussheilbehandlungen anderer Kostenträger als der GKV, wie zum Beispiel der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, sowie
• sonstige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.

Privatärztliche Behandlung

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare privatärztliche Leistungen (Wahlarzt, Belegarzt) im Rahmen einer stationären Heilbehandlung. Liegt eine wirksame individuelle Honorarvereinbarung vor, werden die Kosten auch über die Höchstsätze der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattet.

Gesondert berechenbare Unterbringung

MedKlinik 1-Bett S:

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer erstattungsfähig, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.

MedKlinik 2-Bett S:

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung Aufwendungen für die gesondert berechenbare Unterbringung im Zweibettzimmer. Bei gesondert berechenbarer Unterbringung im Einbettzimmer werden die Kosten erstattet, die bei Unterbringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Im Rahmen einer stationären Entbindung sind auch die Kosten für die Unterbringung in einem Familienzimmer bis zur Höhe der Kosten erstattungsfähig, die für die Unterbringung im Zweibettzimmer angefallen wären, sofern die Mutter nach diesem Tarif versichert ist. Eine eventuelle Beteiligung der GKV an den Kosten des Familienzimmers ist dem Versicherer mitzuteilen und wird auf die Erstattung angerechnet.

Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung ebenfalls Aufwendungen für die mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft abgestimmten, gesondert berechenbaren Komfortelemente, wie zum Beispiel vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung, Bereitstellungsgebühren für TV/Radio, Telefon und Internet.

Rooming-In

Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung einer erwachsenen Begleitperson bei stationärer Heilbehandlung eines nach diesen Tarifen versicherten Kindes sind erstattungsfähig, sofern das Kind zu Beginn des Krankenhausaufenthalts das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. In diesem Fall wird die medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson anerkannt.

Ambulante Operationen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für ambulant durchgeführte, stationsersetzende Operationen im Krankenhaus. Als stationsersetzend gelten die zum jeweiligen Zeitpunkt im Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (AOP-Katalog) als Kategorie 2 gekennzeichneten Operationen.

Vor- und nachstationäre Behandlung

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für gesondert berechenbare ärztliche Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus des SGB V.

Aufnahme- und Abschlussuntersuchung

Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen für jeweils eine ambulante Aufnahme- und Abschlussuntersuchung, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• Die Aufnahmeuntersuchung wird innerhalb von sieben Tagen vor Beginn der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten stationsersetzenden Operation durchgeführt, und die Abschlussuntersuchung innerhalb von 14 Tagen nach Ende der stationären Heilbehandlung beziehungsweise der ambulanten, stationsersetzenden Operation.
• Die Aufnahme- bzw. Abschlussuntersuchung wird von einem Arzt oder dessen Vertreter durchgeführt, der entweder behandelnder Wahl- oder Belegarzt der versicherten Person während des Krankenhausaufenthaltes oder behandelnder Arzt der versicherten Person bei der ambulanten stationsersetzenden Operation ist.

Differenzkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Mehrkosten für Allgemeine Krankenhausleistungen, die dadurch entstehen, dass der Versicherte ein anderes als das in der Einweisung genannte Krankenhaus aufsucht und die GKV ihre Leistung aus diesem Grund kürzt. Voraussetzung ist, dass das aufgesuchte Krankenhaus nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnet.

Rechnet das aufgesuchte Krankenhaus nicht nach dem KHEntgG oder der BPflV ab – zum Beispiel, weil es sich um eine Privatklinik ohne Versorgungsvertrag mit der GKV handelt –, so erfolgt keine Leistung für Allgemeine Krankenhausleistungen aus Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S.

Wunschverlegung

Erstattungsfähig sind einmalig pro Versicherungsfall Aufwendungen für die Verlegung innerhalb Deutschlands in ein anderes Krankenhaus. Die Aufwendungen für die Verlegung sind erstattungsfähig, wenn

• es sich bei der stationären Heilbehandlung nicht um eine Anschlussheilbehandlung handelt,
• das Zielkrankenhaus mindestens 50 km vom Ursprungskrankenhaus entfernt ist,
• die vollstationäre Heilbehandlung nach der Verlegung voraussichtlich noch mindestens sieben Tage andauern wird,
• die GKV die Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen im Zielkrankenhaus übernimmt,
• der Verlegung keine medizinischen Gründe entgegenstehen und
• die Verlegung vom Versicherer organisiert wird.

Erstattung der gesetzlichen Zuzahlung bei Krankenfahrten und Krankentransporten

Erstattungsfähig ist die gesetzliche Zuzahlung für Krankenfahrten und -transporte zu und von einer stationären Heilbehandlung bzw. einer ambulanten, stationsersetzenden Operation.

Ersatz-Krankenhaustagegeld (Ersatz-KHT)

Werden bei einer stationären Heilbehandlung versicherte Leistungen nicht in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers als jeweilige Ersatzleistung ein Ersatz-KHT geleistet. Die Ersatzleistungen werden für jeden Tag der stationären Heilbehandlung erbracht und können auch nebeneinander in Anspruch genommen werden.

MedKlinik 1-Bett S – je Krankenhaustag:

• bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen: Erwachsene 50 €, Kinder/Jugendliche 25 €
• bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts: Erwachsene 50 €, Kinder/Jugendliche 25 €

MedKlinik 2-Bett S – je Krankenhaustag:

• bei Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und Komfortelementen: Erwachsene 30 €, Kinder/Jugendliche 15 €
• bei Nichtinanspruchnahme gesondert berechenbarer privatärztlicher Leistungen während des gesamten Krankenhausaufenthalts: Erwachsene 50 €, Kinder/Jugendliche 25 €

Als Erwachsene gelten versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben.

Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Dauer einer stationären Anschlussheilbehandlung.

Kein Anspruch auf Ersatz-KHT besteht für die Nichtinanspruchnahme von gesondert berechenbarer Unterbringung und von Komfortelementen, sofern es sich um eine Fallkonstellation handelt, in der keine gesonderte Berechnung für die Unterbringung durch das Krankenhaus vorgesehen ist, zum Beispiel:

• bei Unterbringung auf der Intensiv- oder Säuglingsstation,
• bei Unterbringung auf einer Station, auf der das Zweibettzimmer bzw. das Einbettzimmer Regelleistung ist,
• bei teilstationärer Behandlung in einer Tagesklinik.

Beiträge

Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben; insbesondere wird für Verträge nach diesen Tarifen keine Alterungsrückstellung gebildet.

Kinder zahlen ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Beitrag für Jugendliche. Jugendliche zahlen ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 21. Lebensjahr vollenden, den im Tarif vorgesehenen Erwachsenenbeitrag des Alters 21.

Ergänzend bestimmt sich der Beitrag für Erwachsene ab 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 31. Lebensjahr vollenden, nach dem Beitrag, der im jeweiligen Kalenderjahr dem Neuzugangsbeitrag ihres tariflichen Lebensalters entspricht.

Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.

Die Möglichkeit einer Beitragsanpassung bleibt unberührt.

Umstellung und Befristung

Auf Antrag des Versicherungsnehmers sind jeweils zum nächsten Monatsersten folgende Umstellungen ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten möglich:

• von Tarif MedKlinik 1-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 1-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden,
• von Tarif MedKlinik 2-Bett S in den leistungsgleichen Tarif MedKlinik 2-Bett L, in dem Alterungsrückstellungen gebildet werden.

Die Versicherung nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S endet spätestens mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet. Es erfolgt im direkten Anschluss eine Umstellung in die leistungsgleichen Tarife MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L, in denen Alterungsrückstellungen gebildet werden. Die Umstellung erfolgt ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten. Der Versicherungsnehmer wird mindestens einen Monat vor dem Umstellungszeitpunkt schriftlich über die Umstellung informiert.

Der Versicherungsnehmer hat folgende Rechte:

Widerspruchsrecht

Der Versicherungsnehmer hat das Recht, der Umstellung für die betreffende versicherte Person bis zum Umstellungszeitpunkt in Textform (z. B. per E-Mail oder Brief) zu widersprechen. Widerspricht der Versicherungsnehmer nicht bis zum Umstellungszeitpunkt, gilt dies als Zustimmung zur Umstellung.

Im Falle eines fristgemäßen Widerspruchs endet der Vertrag nach Tarif MedKlinik 1-Bett S bzw. MedKlinik 2-Bett S mit Ablauf des 31. Dezembers des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 44. Lebensjahr vollendet.

Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, so hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L im eigenen Namen fortzuführen, sofern der Fortsetzungswunsch innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt in Textform beim Versicherer erklärt wird.

Sonderkündigungsrecht

Bei nicht erfolgtem Widerspruch hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Vertrag für die betroffene versicherte Person innerhalb von zwei Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt rückwirkend zum Umstellungszeitpunkt in Textform zu kündigen.

Sind Versicherungsnehmer und versicherte Person nicht identisch, hat der Versicherungsnehmer die Pflicht, die versicherte Person über eine erfolgte Kündigung zu informieren. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Erfüllung dieser Pflicht dem Versicherer nachweist.

In diesem Fall hat die versicherte Person das Recht, das Versicherungsverhältnis beginnend mit dem Umstellungszeitpunkt im eigenen Namen nach Tarif MedKlinik 1-Bett L bzw. MedKlinik 2-Bett L fortzuführen, sofern sie dies innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung in Textform beim Versicherer beantragt.

Voraussetzung für die Umstellung ist, dass für die betreffende versicherte Person weiterhin Anspruch auf Leistungen aus der GKV besteht.

Zum Zeitpunkt der Umstellung wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z. B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z. B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.

Option auf Umstellung des Versicherungsschutzes

Zu Beginn (1. Januar) des dritten und erneut zu Beginn des sechsten Versicherungsjahres in Tarif MedKlinik 2-Bett S hat der Versicherungsnehmer das Recht, für die betreffende versicherte Person den Versicherungsschutz in den Tarif MedKlinik 1-Bett S ohne erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeiten umzustellen, sofern die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• Die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S hat ununterbrochen zwei bzw. fünf Versicherungsjahre für die betroffene versicherte Person bestanden, wobei
• die Zeiten einer unmittelbaren Vorversicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett L angerechnet werden sowie
• die Zeiten einer Anwartschaftsversicherung die Versicherung nach Tarif MedKlinik 2-Bett S sowie MedKlinik 2-Bett L nicht unterbrechen;
• die Versicherungsfähigkeit ist zum Umstellungszeitpunkt gegeben;
• der Antrag auf Umstellung muss vor Beginn des dritten bzw. des sechsten Versicherungsjahres in Textform beim Versicherer eingegangen sein.

Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Das zweite und jedes weitere Versicherungsjahr fällt mit dem Kalenderjahr zusammen.

Zum Zeitpunkt der Umstellung wird der Neuzugangsbeitrag des dann erreichten tariflichen Lebensalters der betreffenden versicherten Person zugrunde gelegt. Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem erreichten Kalenderjahr.

Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z. B. Leistungsausschlüsse) gelten nach der Umstellung fort. Eventuell vereinbarte Zuschläge (z. B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst.

Ergänzende Tarifbestimmungen

Bei den Tarifen MedKlinik 1-Bett S und MedKlinik 2-Bett S entfällt für die betreffende versicherte Person die allgemeine Wartezeit.

Die besonderen Wartezeiten bleiben unberührt. Auch bei Vertragsänderungen gelten die besonderen Wartezeiten.

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024