Wer gesetzlich krankenversichert ist, kann mit dem Ergänzungstarif der ARAG Zuzahlungen zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln zu 100 Prozent erstattet bekommen, dazu Zuschüsse für Sehhilfen bis 175 Euro, 60 Prozent der Heilpraktikerkosten sowie Schutz bei Auslandsreisen bis zu 42 Tagen. Es gilt ein Selbstbehalt von 25 oder 50 Euro pro Person und Kalenderjahr, und es besteht ein Optionsrecht zum Wechsel in eine private Vollversicherung ohne Gesundheitsprüfung.

Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.

A. Leistungen

Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel

Erstattet werden 100 Prozent der im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung festgesetzten Zuzahlungsbeträge (außer für Sehhilfen). Voraussetzung ist die Vorlage einer Kopie der ärztlichen Verordnung mit Zuzahlungsbeleg.

Sehhilfen

Erstattet werden 100 Prozent der erstattungsfähigen Restkosten für medizinisch notwendige Sehhilfen (Brillen einschließlich Gläser, Kontaktlinsen), die auch nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung verbleiben, bis zu 175 Euro. Ein erneuter Anspruch entsteht frühestens nach Ablauf von 24 Monaten.

Behandlungen durch Heilpraktiker

Erstattungsfähig zu 60 Prozent des Rechnungsbetrags sind die Aufwendungen für Heilbehandlung durch Heilpraktiker im Rahmen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker bis zum jeweiligen Höchstsatz. Ebenso erstattungsfähig sind die von ihm verordneten Arznei-, Heil- und Verbandmittel. Leistungen der GKV werden auf den Rechnungsbetrag angerechnet.

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt beträgt pro Person und Kalenderjahr:

• 50 Euro für versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben,
• 25 Euro für alle übrigen versicherten Personen.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgte bzw. die Arznei- und Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen wurden.

Beginnt die Versicherung nicht zum 1. Januar, ermäßigt sich der Selbstbehalt im ersten Kalenderjahr um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat des Kalenderjahres.

Der Selbstbehalt fällt grundsätzlich bei allen Leistungen an. Er bezieht sich jedoch nicht auf die Leistungen bei Auslandsreisen.

Leistungen bei Auslandsreisen

Der Versicherer erstattet bei Auslandsreisen bis zu 42 Tagen Dauer die erstattungsfähigen Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person. Voraussetzung ist eine auf der Reise auftretende Krankheit, eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands oder akute Folgen eines Unfalls. Außerdem sind die im Falle des Todes der versicherten Person entstehenden Bestattungs- und Überführungskosten erstattungsfähig.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen zählen im Einzelnen die Kosten:

• für ärztliche Heilbehandlung;
• für Arznei-, Heil- und Verbandmittel aufgrund ärztlicher Verordnung außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arzneimittel gelten nicht kosmetische Präparate sowie Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden – auch dann nicht, wenn sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten;
• für schmerzstillende Zahnbehandlung und notwendige Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung, Kronen und Kieferorthopädie;
• für Röntgendiagnostik;
• für stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Operationsnebenkosten, sofern diese in einem im Aufenthaltsland allgemein anerkannten Krankenhaus erfolgt; bei einem Krankenhausaufenthalt eines versicherten Kindes bis zu zwölf Jahren sind zusätzlich die Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person im selben Krankenzimmer erstattungsfähig;
• für den Transport zur stationären Behandlung in das nächsterreichbare, geeignete Krankenhaus;
• die durch medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport eines Erkrankten in die Heimat entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbilds oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung am Ort oder in zumutbarer Entfernung nicht durchgeführt werden kann. Zumutbar sind regelmäßig Entfernungen bis 500 Kilometer. Der Rücktransport wird auch übernommen, wenn die voraussichtlichen Kosten der Heilbehandlung im Ausland die Kosten des Rücktransports übersteigen würden oder wenn nach Prognose des behandelnden Arztes die Dauer der Krankenhausbehandlung im Aufenthaltsland voraussichtlich 14 Tage übersteigen würde und der Versicherer vor dem Rücktransport um die Organisation der Durchführung ersucht worden ist. Es ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen, soweit dem nicht medizinische Gründe entgegenstehen;
• die im Falle des Ablebens des Versicherten während des Auslandsaufenthalts durch Überführung an den Heimatwohnsitz oder durch Bestattung am Sterbeort entstehen, bis zu 10.000 Euro; dies sind ausschließlich die Transport- und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder ausschließlich die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsunternehmen berechnet.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankungen sowie für Hypnose und Psychotherapie;
• für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbindung, Fehlgeburt und Schwangerschaftsabbruchs sowie deren Folgen; Kostenersatz wird aber geleistet für medizinisch notwendige Untersuchungen und Behandlungen wegen unvorhergesehen während der Reise auftretenden Schwangerschaftskomplikationen, Frühgeburten, Fehlgeburten oder medizinisch notwendigen Schwangerschaftsabbrüchen, oder wenn unvorhergesehen ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr für Mutter oder Kind erforderlich ist. Kostenersatz wird auch geleistet, wenn der Auslandsaufenthalt infolge vorherigen Eintritts eines Versicherungsfalls oder dessen Folgen über die 36. Schwangerschaftswoche hinaus ausgedehnt werden musste;
• für Krankheiten und Unfallfolgen, deren Heilbehandlung im Ausland alleiniger Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise war;
• für Krankheiten und deren Folgen, wenn die Behandlung anlässlich einer Berufstätigkeit im Ausland erforderlich war;
• für Hilfsmittel mit Ausnahme von Gehgips, Liegeschalen, Bandagen und ärztlich verordneten Gehstützen, die wegen akuter Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich sind.

Kostenersatz für ärztliche Heilbehandlung, Arznei-, Heil- und Verbandmittel, Zahnbehandlung, Röntgendiagnostik, stationäre Heilbehandlung und Transport zur stationären Behandlung wird aber insoweit geleistet, als unvorhergesehen ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr oder zur Beseitigung erheblicher Schmerzzustände erforderlich ist.

Erstattet werden die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen zu 100 Prozent.

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – jeweils mit Beendigung des Auslandsaufenthalts, spätestens nach einer Verweildauer von sechs Wochen im Ausland. Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise sind vom Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers im Leistungsfall nachzuweisen. Ist die Rückreise bis zur Beendigung des Versicherungsschutzes aus medizinischen Gründen nicht möglich, verlängert sich die Leistungspflicht für entschädigungspflichtige Versicherungsfälle über den vereinbarten Zeitpunkt hinaus bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit.

Die Kosten für Übersetzungen werden vom Versicherer übernommen. Bei Behandlung im Ausland entfallen die Wartezeiten.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Ausland. Kein Versicherungsschutz besteht in der Bundesrepublik Deutschland und in den Ländern, in denen die versicherte Person einen ständigen Wohnsitz hat.

B. Optionsrecht

Der Versicherungsnehmer kann beantragen, die Ergänzungsversicherung nach diesem Tarif für eine betroffene versicherte Person ohne Gesundheitsprüfung in Tarife der Krankheitskosten-Vollversicherung sowie der Krankentagegeld- und privaten Pflege-Pflichtversicherung umzustellen. Voraussetzung ist, dass bei dieser Person spätestens bis zur Vollendung ihres 40. Lebensjahres die gesetzliche Krankenversicherungspflicht oder ihr Anspruch auf Familienversicherung entfällt und dass für diese Tarife Versicherungsfähigkeit besteht. Das Optionsrecht gilt nur innerhalb der ersten zehn Kalenderjahre seit Versicherungsbeginn dieses Tarifs.

Dabei gelten folgende Regelungen:

Umstellungszeitraum

Will der Versicherungsnehmer von seinem Optionsrecht Gebrauch machen, muss die Umstellung innerhalb von zwei Monaten nach Wegfall der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht oder des Anspruchs auf Familienversicherung beantragt werden. Sie wird dann im unmittelbaren Anschluss an den Wegfall der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht bzw. des Anspruchs auf Familienversicherung wirksam. Die in diesem Tarif ununterbrochen zurückgelegten Versicherungszeiten werden auf die Wartezeiten angerechnet.

Umfang der Option

Im Rahmen des gegebenen Tarifwerks kann die Umstellung folgenden Versicherungsschutz umfassen:

• Krankheitskosten-Vollversicherung für: ambulante Heilbehandlung; stationäre Heilbehandlung bei Unterkunft im Mehr-, Zwei- oder Einbettzimmer; Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie.
• Krankentagegeld-Versicherung für: Selbstständige ab dem 22. Tag und Arbeitnehmer ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, bis zur Höhe des auf den Kalendertag umgerechneten, aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens, maximal in Höhe des GKV-Höchstkrankengelds zum Zeitpunkt der Umstellung.
• Pflege-Pflichtversicherung nach § 23 SGB XI. Die Vorversicherungszeiten aus der Option werden nicht auf die Pflege-Pflichtversicherung angerechnet.

Sieht ein Tarif Leistungsbegrenzungen in den ersten Versicherungsjahren vor, so gilt hierfür der Umstellungszeitpunkt als Versicherungsbeginn. Für berufsspezifische Zuschläge sind die zum Zeitpunkt der Optionsausübung geltenden Annahmerichtlinien des Versicherers maßgebend.

Sofern Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht, sind Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen.

Was bedeutet das konkret?

Dieser Ergänzungstarif richtet sich an gesetzlich Krankenversicherte und übernimmt bestimmte Kosten, die über die GKV hinausgehen: gesetzliche Zuzahlungen zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln in voller Höhe, einen Teil der Kosten für Sehhilfen und Heilpraktiker sowie die Behandlung bei Auslandsreisen. Pro Person und Kalenderjahr fällt ein Selbstbehalt von 25 oder 50 Euro an, der jedoch nicht für Auslandsreisen gilt. Außerdem gibt es innerhalb der ersten zehn Jahre ein Optionsrecht, mit dem man ohne Gesundheitsprüfung in eine private Voll-, Krankentagegeld- oder Pflege-Pflichtversicherung wechseln kann, wenn die gesetzliche Versicherungspflicht entfällt.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024