Wer gesetzlich krankenversichert ist, kann mit dem Ergänzungstarif der ARAG Krankenzusatzversicherung gesetzliche Zuzahlungen zu 100 Prozent zurückerhalten und bekommt Leistungen für Sehhilfen bis 330 Euro für Erwachsene, für Heilpraktiker und Naturheilverfahren sowie für Krankheiten auf Auslandsreisen bis 56 Tage. Zusätzlich gibt es eine Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit und ein Optionsrecht zum Wechsel in die Vollversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung.

Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland (GKV) haben.

A. Leistungen

Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel

Erstattet werden 100 Prozent der im Rahmen des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung festgesetzten Zuzahlungsbeträge (außer für Sehhilfen). Voraussetzung ist die Vorlage einer Kopie der ärztlichen Verordnung mit Zuzahlungsbeleg.

Sehhilfen und Operation zur Sehschärfenkorrektur

Erstattet werden 100 Prozent der auch nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Restkosten für medizinisch notwendige Sehhilfen (Brillen einschließlich Gläser, Kontaktlinsen):

• für Erwachsene (Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben) bis zu 330 Euro; ein erneuter Anspruch entsteht frühestens nach Ablauf von 36 Monaten,
• für Kinder und Jugendliche (Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr noch nicht vollenden und auch noch nicht vollendet haben) bis zu 165 Euro pro Kalenderjahr; erfolgt keine Vorleistung der GKV, entsteht ein erneuter Anspruch frühestens nach Ablauf von 36 Monaten oder bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien.

Nach Ablauf von mindestens 36 Monaten seit Beginn der Versicherung nach diesem Tarif besteht ferner während der gesamten Vertragslaufzeit ein einmaliger Anspruch auf Erstattung der auch nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwendungen für eine brechkraftverändernde Augenoperation (auch Laseroperation) bis zu 1.000 Euro.

Die Frist von 36 Monaten bezieht sich dabei jeweils auf Zeiten einer aktiven Versicherung nach diesem Tarif. Zeiten einer Anwartschaftsversicherung oder einer Ruhensvereinbarung werden für den Ablauf der jeweiligen Fristen nicht berücksichtigt.

Heilpraktiker und Naturheilverfahren bei Ärzten

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Heilbehandlung durch Heilpraktiker im Rahmen des jeweils geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) bis zum jeweiligen Höchstsatz. Ebenso erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Naturheilverfahren, die durch Ärzte mit naturheilkundlicher Zusatzbezeichnung durchgeführt werden, nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Ferner sind erstattungsfähig die vom jeweiligen Behandelnden im Rahmen dieser Behandlungen verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Heil- und Verbandmittel sowie die in Auftrag gegebenen Laboruntersuchungen. Die Einschränkung der Methoden und Arzneimittel nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) findet insoweit keine Anwendung.

Die Erstattung nach dieser Ziffer erfolgt zu 90 Prozent des Rechnungsbetrags bis zu einem Höchstrechnungsbetrag von insgesamt 2.500 Euro innerhalb von jeweils zwei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren. Leistungen der GKV werden auf den Rechnungsbetrag angerechnet.

Differenzkosten für Allgemeine Krankenhausleistungen

Verbleiben bei der Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses nach Vorleistung der GKV Kosten für die Allgemeine Pflegeklasse, so sind diese für Krankenhäuser in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig. Ausgenommen von der Erstattung ist die von der GKV verlangte gesetzliche Zuzahlung.

Leistungen bei Auslandsreisen

Der Versicherer erstattet bei Auslandsreisen bis zu 56 Tagen Dauer die erstattungsfähigen Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen einer auf der Reise auftretenden Krankheit, akuter Verschlechterung des Gesundheitszustands oder akuter Folgen eines Unfalls. Außerdem sind die im Falle des Todes der versicherten Person entstehenden Bestattungs- und Überführungskosten erstattungsfähig.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen zählen im Einzelnen die Kosten:

• für ärztliche Heilbehandlung;
• für Arznei-, Heil- und Verbandmittel aufgrund ärztlicher Verordnung außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arzneimittel gelten nicht kosmetische Präparate sowie Mittel, die vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten;
• für schmerzstillende Zahnbehandlung und notwendige Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung, Kronen und Kieferorthopädie;
• für Röntgendiagnostik;
• für stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Operationsnebenkosten, sofern diese in einem im Aufenthaltsland allgemein anerkannten Krankenhaus erfolgt; bei einem Krankenhausaufenthalt eines versicherten Kindes bis zu zwölf Jahren sind zusätzlich die Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person im selben Krankenzimmer erstattungsfähig;
• für den Transport zur stationären Behandlung in das nächsterreichbare, geeignete Krankenhaus;
• die durch medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport eines Erkrankten in die Heimat entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbilds oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung am Ort oder in zumutbarer Entfernung nicht durchgeführt werden kann. Zumutbar sind regelmäßig Entfernungen bis 500 Kilometer. Der Rücktransport wird auch übernommen, wenn die voraussichtlichen Kosten der Heilbehandlung im Ausland die Kosten des Rücktransports übersteigen würden oder wenn nach Prognose des behandelnden Arztes die Dauer der Krankenhausbehandlung im Aufenthaltsland voraussichtlich 14 Tage übersteigen würde und der Versicherer vor dem Rücktransport um die Organisation der Durchführung ersucht worden ist. Es ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wählen, soweit dem nicht medizinische Gründe entgegenstehen;
• die im Falle des Ablebens des Versicherten während des Auslandsaufenthalts durch Überführung an den Heimatwohnsitz oder durch Bestattung am Sterbeort entstehen, bis zu 10.000 Euro. Dies sind ausschließlich die Transport- und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder ausschließlich die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsunternehmen berechnet.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankungen sowie für Hypnose und Psychotherapie;
• für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbindung, Fehlgeburt und Schwangerschaftsabbruchs sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber für medizinisch notwendige Untersuchungen und Behandlungen wegen unvorhergesehen während der Reise auftretender Schwangerschaftskomplikationen, Frühgeburten, Fehlgeburten oder medizinisch notwendiger Schwangerschaftsabbrüche geleistet, oder wenn unvorhergesehen ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr für Mutter oder Kind erforderlich ist. Kostenersatz wird auch geleistet, wenn der Auslandsaufenthalt infolge des vorherigen Eintritts eines Versicherungsfalls oder dessen Folgen über die 36. Schwangerschaftswoche hinaus ausgedehnt werden musste;
• für Krankheiten und Unfallfolgen, deren Heilbehandlung im Ausland alleiniger Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise war;
• für Krankheiten und deren Folgen, wenn die Behandlung anlässlich einer Berufstätigkeit im Ausland erforderlich war;
• für Hilfsmittel mit Ausnahme von Gehgips, Liegeschalen, Bandagen und ärztlich verordneten Gehstützen, die wegen akuter Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich sind.

Kostenersatz für ärztliche Heilbehandlung, Arznei-, Heil- und Verbandmittel, Zahnbehandlung, Röntgendiagnostik, stationäre Heilbehandlung und Krankenhaustransport wird aber insoweit geleistet, als unvorhergesehen ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland zur Abwendung einer akuten Lebensgefahr oder zur Beseitigung erheblicher Schmerzzustände erforderlich ist.

Erstattet werden die nach Vorleistung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100 Prozent.

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – jeweils mit Beendigung des Auslandsaufenthalts, spätestens nach einer Verweildauer von acht Wochen im Ausland. Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise sind vom Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers im Leistungsfall nachzuweisen. Ist die Rückreise bis zur Beendigung des Versicherungsschutzes aus medizinischen Gründen nicht möglich, verlängert sich die Leistungspflicht für entschädigungspflichtige Versicherungsfälle über den vereinbarten Zeitpunkt hinaus bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit.

Abweichend von den AVB werden die Kosten für Übersetzungen vom Versicherer übernommen. Ebenfalls abweichend von den AVB entfallen bei Behandlung im Ausland die Wartezeiten.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Ausland. Kein Versicherungsschutz besteht in der Bundesrepublik Deutschland und in den Ländern, in denen die versicherte Person einen ständigen Wohnsitz hat.

Pauschalerstattung für Gesundheitsleistungen

Die Pauschalerstattung für Gesundheitsleistungen dient dem Versicherten zur selbstständigen Abgeltung kleinerer Rechnungsbeträge. Sie beträgt für Erwachsene (Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr vollenden oder bereits vollendet haben) 50 Euro pro Kalenderjahr und für Kinder und Jugendliche (Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr noch nicht vollenden und auch noch nicht vollendet haben) 25 Euro pro Kalenderjahr.

Voraussetzung für den Anspruch auf die Pauschalerstattung ist, dass für die versicherte Person für das abgelaufene Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch genommen wurden und die Beiträge für das abgelaufene Kalenderjahr bis spätestens zum 31. Januar des Folgejahres voll entrichtet worden sind.

Die Pauschalerstattung wird im zweiten Halbjahr des Folgejahres ausgezahlt. Mit der Inanspruchnahme der Pauschalerstattung erlischt jeder Anspruch auf Leistungen für das abgelaufene Kalenderjahr.

Ist der Tarif nicht während des gesamten Kalenderjahres versichert, so ermäßigt sich die Pauschalerstattung für das abgelaufene Kalenderjahr jeweils um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat des Kalenderjahres. Für Kalendermonate, in denen teilweise oder für den gesamten Monat eine Anwartschaftsversicherung oder Ruhensvereinbarung bestand, wird keine Pauschalerstattung gewährt.

Allgemeines

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem sie angefallen sind, das heißt in dem zum Beispiel die Heilbehandlung erfolgte bzw. die Arznei- und Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen wurden.

Sofern die Behandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, ist sie bei Behandelnden mit Kassenzulassung durchzuführen und über die GKV abzurechnen. Privatärztliche Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung abgerechnet werden können.

Sofern Anspruch auf Leistungen der GKV besteht, sind Originalrechnungen oder Duplikate mit einer Bestätigung der GKV über die gewährten Leistungen bzw. deren Ablehnung einzureichen. Die Leistungen der GKV sind jeweils zuerst in Anspruch zu nehmen. Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt vereinbart, zählt dieser gleichfalls als Leistung der GKV.

Anpassung des Versicherungsschutzes

Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen der AVB berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse – auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres – mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen anzupassen.

B. Optionsrecht

Der Versicherungsnehmer kann – bis zur Vollendung des 50. Lebensjahres der betroffenen versicherten Person – beantragen, die Ergänzungsversicherung nach diesem Tarif ohne Gesundheitsprüfung in Tarife der Krankheitskosten-Vollversicherung sowie der Krankentagegeld- und privaten Pflege-Pflichtversicherung umzustellen, sofern Versicherungsfähigkeit für diese Tarife besteht.

Das Optionsrecht kann für die betroffene versicherte Person dabei jeweils ausgeübt werden:

• innerhalb der ersten zehn Kalenderjahre seit Versicherungsbeginn dieses Tarifs bei Wegfall der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht oder des Anspruchs auf Familienversicherung; falls zu diesem Zeitpunkt die Mindestbindungsfrist an die gesetzliche Krankenkasse nach § 53 Absatz 8 SGB V wegen eines versicherten GKV-Wahltarifs noch nicht abgelaufen ist, verschiebt sich der Zeitpunkt zur Ausübung des Optionsrechts auf den Ablauf dieser Mindestbindungsfrist,
• nach Ablauf von 36 Monaten seit Versicherungsbeginn dieses Tarifs zum Beginn des folgenden Kalendermonats, sofern die versicherte Person zu Beginn der Versicherung nach diesem Tarif freiwillig in der GKV versichert war,
• nach Ablauf von 60 Monaten seit Versicherungsbeginn dieses Tarifs zum Beginn des folgenden Kalendermonats, sofern die versicherte Person zu Beginn der Versicherung nach diesem Tarif freiwillig in der GKV versichert war.

Das Ende der Pflichtversicherung in der GKV und gegebenenfalls der Mindestbindungsfrist in der GKV oder die Dauer einer freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV ist mit der Beantragung der Optionsausübung anzuzeigen und nachzuweisen.

Dabei gelten folgende Regelungen:

Umstellungszeitraum

Will der Versicherungsnehmer von seinem Optionsrecht Gebrauch machen, muss die Umstellung spätestens innerhalb von zwei Monaten nach Eintritt einer der genannten Voraussetzungen zum Zeitpunkt der Veränderung beantragt werden. Sie wird dann im unmittelbaren Anschluss an diesen Termin wirksam (Wegfall der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht oder des Anspruchs auf Familienversicherung bzw. Ende der Mindestbindungsfrist oder Ablauf des Kalendermonats nach 36 bzw. 60 Monaten Versicherungsdauer).

Die in diesem Tarif ununterbrochen zurückgelegten Versicherungszeiten werden – mit Ausnahme der Pflege-Pflichtversicherung – auf die Wartezeiten angerechnet.

Umfang der Option

Im Rahmen des gegebenen Tarifwerks kann die Umstellung folgenden Versicherungsschutz umfassen:

• Krankheitskosten-Vollversicherung für ambulante Heilbehandlung; stationäre Heilbehandlung bei Unterkunft im Mehr-, Zwei- oder Einbettzimmer; Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie.
• Krankentagegeld-Versicherung für Selbstständige ab dem 22. Tag und für Arbeitnehmer ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, bis zur Höhe des auf den Kalendertag umgerechneten, aus der beruflichen Tätigkeit herrührenden Nettoeinkommens, maximal in Höhe des GKV-Höchstkrankengelds zum Zeitpunkt der Umstellung.
• Pflege-Pflichtversicherung nach § 23 SGB XI. Die Vorversicherungszeiten aus diesem Tarif werden nicht auf die Pflege-Pflichtversicherung nach SGB XI angerechnet.

Sieht ein Tarif Leistungsbegrenzungen in den ersten Versicherungsjahren vor, so gilt hierfür der Umstellungszeitpunkt als Versicherungsbeginn. Für berufsspezifische Zuschläge sind die zum Zeitpunkt der Optionsausübung geltenden Annahmerichtlinien des Versicherers maßgebend.

Was bedeutet das konkret?

Dieser Tarif ist eine Ergänzung für gesetzlich Krankenversicherte und übernimmt zahlreiche Zuzahlungen und Restkosten, die die gesetzliche Krankenversicherung nicht deckt – etwa gesetzliche Zuzahlungen zu 100 Prozent, Sehhilfen bis zu bestimmten Grenzen, Heilpraktiker- und Naturheilleistungen sowie Krankheitskosten auf Auslandsreisen. Wer in einem Jahr keine Leistungen nutzt und seine Beiträge fristgerecht zahlt, erhält eine Pauschalerstattung. Zusätzlich besteht ein Optionsrecht, mit dem sich der Vertrag unter bestimmten Bedingungen und Fristen ohne erneute Gesundheitsprüfung in eine Vollversicherung, Krankentagegeld- oder Pflege-Pflichtversicherung umstellen lässt.

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung 2024